O que decide a resposta

"Em caso de PCR positivo (sugerindo infecção fetal), identifique a terapia medicamentosa indicada para o tratamento da infecção fetal nesse caso." O enunciado pontua a diferença entre impedir a transmissão e tratar o feto: quando a infecção fetal está documentada (PCR positivo no líquido amniótico), o esquema padrão é o tríplice com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico.

Raciocínio clínico

Nossa gestante está com 11 semanas, e o teste de baixa avidez de IgG colhido com menos de 16 semanas sela o diagnóstico de infecção aguda adquirida durante o primeiro trimestre.

• –Inicialmente, a conduta é iniciar espiramicina para reduzir o risco de transmissão vertical através da placenta.
• –Para investigar acometimento fetal, realiza-se amniocentese para *PCR de Toxoplasma gondii*** (idealmente a partir de 16-18 semanas).
• –Diante de PCR fetal positivo, a espiramicina não é suficiente. A conduta muda da profilaxia de transmissão para o tratamento da infecção fetal, instituindo o esquema tríplice com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico.

Por que acontece

A espiramicina tem excelente concentração no tecido placentário, mas não cruza a barreira hematoencefálica nem atinge níveis terapêuticos eficazes no feto. Em contrapartida, a sulfadiazina e a pirimetamina atravessam a placenta com facilidade e bloqueiam em sequência a síntese de folato do protozoário. O ácido folínico (leucovorina) protege a medula óssea materna e fetal do bloqueio enzimático gerado pela pirimetamina.

Conduta

Segundo o Protocolo de Notificação e Investigação de Toxoplasmose Gestacional e Congênita (Ministério da Saúde):

• –Diagnóstico agudo materno no 1º trimestre: espiramicina 1 g VO a cada 8h (3 g/dia).
• –Infecção fetal confirmada (amniocentese com PCR positivo) ou infecção materna tardia (a partir de 30-34 semanas): substituir por sulfadiazina (3 g/dia fracionados em 4 tomadas) + pirimetamina (50 mg/dia em tomada única ou 25 mg 12/12h) + ácido folínico (10 a 25 mg/dia) até o parto.
• –O que NÃO fazer: prescrever ácido fólico convencional no lugar do folínico, pois o parasita consegue utilizar o ácido fólico livre, anulando o efeito parasiticida da pirimetamina.

Como isso cai nas provas

Toxoplasmose na gestação costuma aparecer em dois momentos: interpretação sorológica ou escolha da terapia medicamentosa.

• –Espiramicina vs. Esquema Tríplice: o discriminador é a presença de infecção fetal (PCR positivo ou alterações ultrassonográficas compatíveis) ou a idade gestacional do diagnóstico materno. Sem infecção fetal comprovada no início da gestação, usa-se espiramicina; feto infectado exige sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico.
• –Sífilis congênita vs. Toxoplasmose congênita: ambas causam infecção congênita grave, mas o discriminador etiológico e terapêutico é absoluto: sífilis trata-se com Penicilina Benzatina, que trata simultaneamente mãe e feto; toxoplasmose exige esquemas antiparasitários específicos.