O que decide a resposta

"IgM: reagente e IgG reagente. Feito teste de avidez - baixa avidez" em gestante com 11 semanas confirma infecção materna aguda no primeiro trimestre. Para investigar acometimento fetal no segundo trimestre, a diretriz estabelece a pesquisa de DNA do Toxoplasma gondii por PCR no líquido amniótico coletado por amniocentese a partir de 16 semanas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sorologia com IgG e IgM reagentes na 11ª semana. Como o teste de avidez de IgG foi realizado antes de 16 semanas e resultou em baixa avidez, confirma-se que a primoinfecção ocorreu na gestação atual.

Diante da infecção materna confirmada, a investigação de transmissão vertical segue duas frentes: ultrassonografia seriada e pesquisa direta do parasita. Para o diagnóstico de infecção congênita com PCR, precisamos de material com excreção do patógeno pelo feto — o líquido amniótico, obtido por amniocentese. Os outros métodos invasivos (biópsia de vilo corial ou de placenta) prestam-se a diagnóstico genético/cromossômico e não são indicados para o rastreio de toxoplasmose congênita.

Por que acontece

A partir do segundo trimestre, a diurese fetal torna-se a principal fonte de produção do líquido amniótico. Quando há infecção congênita, o feto parasitado excreta o Toxoplasma gondii pelas vias urinárias diretamente no líquido amniótico, permitindo sua identificação pela amplificação de DNA na PCR.

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde (2020) e a FEBRASGO:

• –Iniciar imediatamente espiramicina 1 g via oral a cada 8 horas (3 g/dia) para reduzir o risco de transmissão transplacentária.
• –Indicar amniocentese a partir de 16 semanas de idade gestacional (idealmente ≥ 18 semanas e com intervalo mínimo de 4 semanas da infecção aguda materna) para realização de PCR do T. gondii.
• –Se o PCR for positivo (infecção fetal confirmada): substituir a espiramicina pelo esquema tríplice com sulfadiazina (3 g/dia) + pirimetamina (50 mg/dia) + ácido folínico (15 mg/dia).
• –O que NÃO fazer: não postergar o início da espiramicina aguardando o resultado da amniocentese e nunca utilizar pirimetamina antes de 16 semanas pelo risco de teratogenicidade.

Como isso cai nas provas

• –Espiramicina vs. Esquema Tríplice: o discriminador é a infecção fetal confirmada (PCR positivo ou alterações ultrassonográficas compatíveis) ou infecção materna tardia no 3º trimestre, situações em que se usa o esquema tríplice; na profilaxia de transmissão vertical com feto sem comprovação de infecção, usa-se espiramicina.
• –Teste de avidez de IgG: o discriminador é a idade gestacional de realização — tem valor diagnóstico confirmatório apenas se coletado até 16 semanas (alta avidez afasta infecção gestacional recente; baixa avidez confirma infecção aguda).
• –Amniocentese vs. Cordocentese: a amniocentese com PCR substituiu a cordocentese por apresentar menor taxa de perda gestacional (≤ 0,5%) e sensibilidade superior a 90%.