O que decide a resposta

"Presença de equimose em períneo e sangue em meato uretral" em paciente com "fratura no púbis bilateral e disjunção sacroilíaca direita". A associação de fratura pélvica complexa com sinais de trauma uretral (uretrorragia e hematoma perineal) impõe a investigação do trato urinário baixo com uretrocistografia retrógrada antes de qualquer tentativa de cateterismo vesical.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um mecanismo de alta energia (queda de 5 metros) com instabilidade do anel pélvico e sinais clássicos de lesão da uretra posterior: sangue no meato uretral e equimose perineal.

A regra fundamental no trauma é não tentar a passagem de sonda vesical de demora às cegas diante de estigmas de lesão uretral, sob risco de transformar uma transecção parcial em laceração completa ou criar um falso trajeto.

O que mais poderia ser feito? A tomografia computadorizada com contraste é excelente para avaliar vísceras parenquimatosas e trauma renal, e a cistotomografia avalia ruptura de bexiga, mas nenhuma das duas delineia adequadamente a integridade da luz e da parede uretral. A cistoscopia e a videolaparoscopia são procedimentos invasivos que não têm indicação diagnóstica inicial na sala de emergência.

A uretrocistografia retrógrada consiste na injeção retrógrada de contraste hidrossolúvel pelo meato externo com documentação radiológica: se a uretra estiver íntegra, a sonda progride com segurança; se houver extravasamento de contraste, confirma-se a lesão e indica-se cistostomia suprapúbica.

Por que acontece

O cisalhamento mecânico da bacia rompe a fáscia endopélvica e os ligamentos puboprostáticos, tracionando a uretra membranosa no ponto em que ela atravessa o diafragma urogenital. O sangramento do plexo venoso e o extravasamento urinário dissecam pelos planos das fáscias de Buck e Colles, gerando o hematoma perineal em "asa de borboleta" e o sangramento exteriorizado pelo meato.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025) e da EAU (European Association of Urology 2024):

• –Havendo sangue no meato, hematoma escrotal/perineal ou próstata flutuante ao toque retal: contraindicada a sondagem vesical às cegas.
• –Realizar uretrocistografia retrógrada injetando 20 a 30 mL de contraste iodado hidrossolúvel para mapear a uretra anterior e posterior.
• –Confirmada a ruptura uretral, a descompressão vesical de urgência é realizada por cistostomia suprapúbica (por punção ou aberta), postergando a reconstrução definitiva.
• –Na instabilidade hemodinâmica associada à fratura de bacia, a prioridade concomitante é o fechamento do anel pélvico (cinta/lençol pélvico) e o controle hemostático (ressuscitação balanceada 1:1:1 ou sangue total, angiembolização ou tamponamento pré-peritoneal).

Como isso cai nas provas

• –Ruptura de bexiga (extraperitoneal vs. intraperitoneal): cursa com hematúria e dor suprapúbica, mas sem uretrorragia no meato. O discriminador para o exame é que a bexiga exige cistografia retrógrada com enchimento mínimo de 350 mL (ou cistotomografia), enquanto a lesão uretral exige a uretrocistografia retrógrada.
• –Trauma renal: cursa com dor em flanco, equimose lombar e hematúria microscópica/macroscópica; o discriminador do método diagnóstico é a tomografia de abdome e pelve com fase excretora (tardia), sem necessidade de exame retrógrado se a pelve estiver estável e o meato sem sangue.