O que decide a resposta

"Após a reanimação inicial, o paciente manteve o mesmo padrão hemodinâmico" associado a "fratura no púbis bilateral e disjunção sacroilíaca direita" com "FAST: sem líquido livre em cavidade abdominal". A combinação de fratura pélvica mecanicamente instável (livro aberto/disrupção sacroilíaca) e choque hemorrágico refratário com FAST negativo localiza o sangramento no espaço retroperitoneal pélvico, exigindo controle mecânico imediato: *tamponamento pré-peritoneal (pelvic packing) e fixação externa da pelve

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta politrauma com choque hemorrágico classe IV (PA 82×52 mmHg, FC 132 bpm) refratário à ressuscitação volêmica inicial e sinais inequívocos de trauma pélvico grave (instabilidade da sínfise púbica à palpação, equimose perineal e sangue no meato uretral).

O FAST negativo descarta hemoperitônio volumoso como causa imediata do choque. A radiografia confirma fratura pélvica instável com disjunção sacroilíaca e ramos púbicos bilaterais (padrão de compressão anteroposterior / livro aberto), o que aumenta drasticamente o volume da pelve verdadeira e impede o tamponamento natural dos vasos rompidos.

O que mais poderia ser feito e por que é incorreto?

• –Tomografia computadorizada (com angiotomografia): seria excelente para mapear lesões arteriais e guiar angioembolização, mas exige estabilidade hemodinâmica. Levar um paciente chocado e não respondedor para a tomografia é erro fatal no trauma.
• –Laparotomia exploradora: com FAST negativo, abrir o peritônio despressuriza o abdome, desfaz o hematoma retroperitoneal contido e transforma um sangramento pélvico tamponado em hemorragia exsanguinante catastrófica na mesa cirúrgica.
• –Urografia excretora ou uretrocistografia: a suspeita de lesão de uretra (sangue no meato) é real, mas o manejo urológico fica em segundo plano até que a hemorragia com risco iminente de morte seja controlada.

Por que acontece

Cerca de 85% a 90% dos sangramentos graves no trauma pélvico têm origem no plexo venoso pré-sacral e perivesical ou nas superfícies ósseas fraturadas, enquanto apenas 10% a 15% decorrem de lesões arteriais (ramos da artéria ilíaca interna).

A abertura do anel pélvico aumenta o volume da cavidade, impedindo a formação de pressão suficiente para conter o sangramento venoso de baixa pressão; a fixação externa fecha o espaço pélvico e o packing extraperitoneal comprime diretamente os plexos venosos lesados contra a parede óssea.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2021):

• –Imediatamente no boxe de emergência: aplicação de lençol pélvico ou cinta pélvica comercial posicionada na altura dos trocanteres maiores (não na crista ilíaca) para fechamento provisório do anel pélvico, associada à ativação de protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 ou sangue total).
• –Paciente mantendo choque refratário: transferência imediata para o centro cirúrgico para *tamponamento cirúrgico pré-peritoneal (pelvic packing) por incisão suprapúbica infraumbilical (sem violar o peritônio) e fixação externa do anel pélvico
• –Se após o tamponamento e fixação persistirem sinais de sangramento ativo (provável origem arterial), procede-se à arteriografia com angioembolização.
• –O que NÃO fazer: não realizar laparotomia exploradora sem evidência de líquido livre/hemoperitônio e não transportar paciente instável para a sala de tomografia. Também é contraindicado tentar sondagem vesical de alívio ou demora às cegas na presença de uretrorragia sem avaliação prévia.

Como isso cai nas provas

O trauma pélvico com choque hemorrágico cai invariavelmente na encruzilhada de tomada de decisão entre conduta cirúrgica, angioembolização e propedêutica armada:

• –Trauma Pélvico Instável + FAST Positivo (Hemoperitônio): a conduta é Laparotomia Exploradora associada a packing pélvico / fixação externa, pois há lesão visceral abdominal concomitante que ameaça a vida.
• –Trauma Pélvico Instável + FAST Negativo: a conduta é Tamponamento Pré-Peritoneal + Fixação Externa (como nesta questão); a embolização é reservada para sangramento arterial pós-packing ou centros com sala híbrida.
• –Trauma Pélvico com Estabilidade Hemodinâmica: a conduta imediata de escolha é a Tomografia Computadorizada de Abdome e Pelve com Contraste para avaliar extravasamento ativo (blush arterial) e guiar angioembolização seletiva.