O que decide a resposta

"Aumento do volume abdominal, acompanhado de dor", "lentificado, com asterix", "T: 37,8ºC" e "piparote presente e dor à palpação difusa" em paciente com estigmas de hepatopatia crônica definem a suspeita clínica de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) descompensando uma cirrose. No manejo da PBE, a expansão volêmica com albumina intravenosa é indispensável para prevenir a síndrome hepatorrenal e reduzir mortalidade.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais evidentes de cirrose descompensada (icterícia, telangiectasias, ginecomastia, rarefação de pelos e ascite confirmada pelo piparote). Ele chega com piora aguda: dor abdominal difusa, febrícula (37,8°C) e encefalopatia hepática associada (lentificação e flapping / asterixe).

Esse quadro impõe a hipótese principal de PBE como gatilho da descompensação. Diante dessa suspeita:

• –A punção diagnóstica (paracentese) deve ser realizada de imediato.
• –Inicia-se antibioticoterapia empírica (geralmente cefalosporina de 3ª geração).
• –Associa-se albumina intravenosa para proteção renal, pois a infecção peritoneal deflagra vasodilatação esplâncnica intensa e alto risco de lesão renal aguda (síndrome hepatorrenal).
• –Diuréticos estão contraindicados na fase aguda de infecção peritoneal ou encefalopatia e devem ser suspensos.

Por que acontece

A translocação bacteriana e a infecção da ascite liberam citocinas inflamatórias e óxido nítrico, agravando a vasodilatação arterial esplâncnica já existente na hipertensão portal. Isso reduz o volume circulante efetivo, gerando vasoconstrição renal reflexa extrema e insuficiência renal rápida; a albumina IV expande a volemia central e atua como carreadora e antioxidante, bloqueando esse ciclo.

Conduta

Conforme as diretrizes da EASL 2018 / AASLD 2021:

• –Cefotaxima 2 g IV a cada 8h (ou Ceftriaxona 1-2 g IV 1x/dia) por 5 dias.
• –Albumina intravenosa: 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico (D1) e 1,0 g/kg no 3º dia (D3), especialmente benéfica se bilirrubina total ≥ 4 mg/dL ou creatinina ≥ 1,0 mg/dL.
• –O que NÃO fazer: Não prescrever diuréticos (espironolactona ou furosemida) no paciente agudamente infectado ou encefalopata, pelo alto risco de hipovolemia, piora da função renal e agravamento do quadro neurológico.

Como isso cai nas provas

• –PBE vs. Peritonite Bacteriana Secundária: a PBE tem flora monomicrobiana e responde a cefalosporina + albumina; a secundária sugere perfuração/abscesso (critérios de Runyon: glicose < 50 mg/dL, proteínas totais > 1 g/dL, LDH elevado) e exige TC + cirurgia/cobertura para anaeróbios.
• –PBE vs. Ascite não complicada: a ascite ambulatorial estável maneja-se com restrição de sódio e diuréticos (espironolactona ± furosemida); havendo dor, febre ou encefalopatia, o foco muda para punção, antibiótico e albumina.