O que decide a resposta

"Após uma semana de tratamento convencional adequado, não houve melhora do quadro clínico, o exame físico permanece o mesmo e a ultrassonografia de tórax revela septações." O achado de septações ao ultrassom caracteriza a evolução para derrame parapneumônico complicado (empiema em fase fibrinopurulenta), que não se resolve apenas com antibiótico ou punção de alívio e exige drenagem torácica tubular fechada em selo d'água (frequentemente associada a fibrinolíticos ou videotoracoscopia).

Raciocínio clínico

Nossa paciente de 8 anos iniciou com pneumonia bacteriana associada a derrame pleural. A persistência da febre e dos sintomas após 48-72 horas de antibioticoterapia adequada indica falha terapêutica e complicação pleural.

• –A ultrassonografia confirma a presença de septações intrapleurais (fase II ou fibrinopurulenta de Light), transformando o derrame simples em derrame complicado/empiema.
• –A toracocentese simples (opção A) é insuficiente porque esvazia apenas uma loja e o líquido septado volta a se acumular.
• –A pleurostomia (opção B) é um procedimento aberto de exceção para empiemas crônicos em pacientes sem condições clínicas de decorticação.
• –A pleurodese (opção C) é contraindicada na vigência de infecção ativa, sendo usada em derrames neoplásicos recidivantes.
• –A conduta inicial e obrigatória entre as opções é a drenagem torácica fechada em selo d'água (opção D).

Por que acontece

A invasão da cavidade pleural por bactérias desencadeia migração intensa de neutrófilos e ativação da cascata de coagulação local, com deposição maciça de fibrina. Essa fibrina forma traves e lojas fechadas (septos), que aprisionam o exsudato purulento, impedem a expansão pulmonar e impedem que uma simples agulha de punção esvazie o espaço pleural.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da British Thoracic Society (BTS) para derrame parapneumônico complicado na infância:

• –Drenagem torácica em selo d'água associada à antibioticoterapia parenteral (geralmente cobrindo Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus).
• –Se houver septação evidente, preconiza-se a associação de instilação de fibrinolítico intrapleural (como alteplase/tPA ou estreptoquinase) pelo dreno ou abordagem precoce por videotoracoscopia (VATS) para lise de aderências e desbridamento.
• –O que NÃO fazer: indicar toracocentese isolada de repetição diante de septações ou realizar pleurostomia precoce em crianças.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como pergunta de conduta frente à falha de tratamento de pneumonia pediátrica com derrame. Duas confusões clássicas:

• –Derrame parapneumônico simples vs. Complicado/Empiema: o simples tem aspecto límpido/citrino, pH > 7,20, glicose > 40-60 mg/dL, LDH < 1.000 U/L e ausência de septações (trata-se com antibiótico ± toracocentese); o complicado tem pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL, bactérias/pus ou septações (exige drenagem).
• –Drenagem fechada em selo d'água vs. Pleurostomia: a drenagem fechada é a regra na fase aguda; pleurostomia aberta é reservada para cavidade cronicamente infectada e espessada (fase de carcaça) em pacientes graves refratários.