Homem, 56 anos de idade, dá entrada no Pronto Socorro com quadro de aumento do volume abdominal, acompanhado de dor. Relata etilismo de destilados diariamente, há muitos anos. Não faz uso de medicações. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, lentificado, com asterix, ictérico 2+/4, com PA: 110x70mmHg, T: 37,8ºC, FC: 90bpm. Presença de telangiectasias em tronco, rarefação de pelos e ginecomastia. Ausculta sem alterações. Abdome globoso, com piparote presente e dor à palpação difusa. Em relação aos achados do exame físico, é correto afirmar.
As telangiectasias (aranhas vasculares) são estigmas de disfunção hepatocelular causados por vasodilatação e hiperestrogenismo, e não marcadores diretos do nível pressórico na veia porta.
A fisiopatologia da ginecomastia no cirrótico envolve a redução da síntese/biodisponibilidade de androgênios somada ao aumento dos níveis de estrogênio circulante por falha na metabolização hepática e aumento da aromatização periférica.
O sinal do piparote é o menos sensível dos testes clínicos para ascite, tornando-se positivo apenas na presença de grandes volumes de líquido livre (geralmente acima de 3 a 5 litros); a manobra clínica mais sensível é a macicez móvel.
A graduação visual da icterícia em cruzes apresenta grande variabilidade interobservador e péssima correlação com os valores séricos exatos de bilirrubina total.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Cirrose e Avaliação de Gravidade
O que decide a resposta
A frase "rarefação de pelos e ginecomastia" traduz as alterações endócrinas clássicas da cirrose hepática. A ginecomastia no hepatopata decorre diretamente do desequilíbrio da relação estrogênio/androgênio, combinando hipoandrogenismo (menor produção gonadal de testosterona) e hiperestrogenismo (menor depuração hepática e maior aromatização periférica).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta cirrose hepática descompensada por etilismo, manifestando simultaneamente insuficiência hepatocelular (icterícia, flapping/asterix, telangiectasias, ginecomastia) e hipertensão portal (ascite com piparote positivo).
- –Telangiectasias (spider angiomas) e eritema palmar decorrem de hiperestrogenismo e vasodilatação sistêmica, não sendo marcadores diretos de gradiente de pressão venosa hepática ≥ 10 mmHg (hipertensão portal clinicamente significativa).
- –Na semiologia da ascite, a manobra mais sensível no exame físico é a macicez móvel (detecta a partir de ~1.500 mL); o piparote exige grandes volumes (≥ 3.000 a 5.000 mL), sendo específico, mas de baixa sensibilidade.
- –A graduação de icterícia em cruzes é subjetiva e tem baixa acurácia para prever o nível sérico real de bilirrubina.
Por que acontece
O fígado cirrótico perde a capacidade de metabolizar androstenediona e estrogênios, enquanto o aumento do shunt portossistêmico e a disfunção gonadal reduzem a testosterona livre e elevam a globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG). Paralelamente, ocorre aumento da aromatização periférica de androgênios em estrogênio no tecido adiposo, gerando a proliferação do tecido glandular mamário.
Conduta
Para este paciente com ascite, dor abdominal difusa e febre de 37,8°C, a conduta imediata mandatória pelas diretrizes da EASL 2018 e AASLD 2021 é a paracentese diagnóstica para afastar Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), com contagem de neutrófilos e cultura em frascos de hemocultura antes de qualquer antibiótico. Não se deve iniciar diuréticos ou analgesia com AINEs antes de estabilizar a função renal e afastar infecção intra-abdominal.
Como isso cai nas provas
- –Estigmas de Insuficiência Hepatocelular vs. Hipertensão Portal: o discriminador é o mecanismo. Telangiectasias, ginecomastia e eritema palmar decorrem de disfunção hormonal/metabólica; circulação colateral em "cabeça de medusa", ascite e esplenomegalia decorrem do aumento de pressão no sistema porta.
- –Manobras semiológicas de ascite: o discriminador é o volume. Macicez móvel é o teste clínico mais sensível (~1.500 mL); o sinal do piparote exige grandes volumes (> 3.000 mL) e é pouco sensível.
- –Avaliação da Icterícia: o discriminador é laboratorial. A inspeção ocular só detecta icterícia clinicamente evidente com bilirrubina total ≥ 2,5 a 3,0 mg/dL, e o sistema de "cruzes" não tem correlação matemática confiável com o exame sérico.
Para memorizar
- –Ginecomastia e telangiectasias = insuficiência hepatocelular (hiperestrogenismo + hipoandrogenismo)
- –Cabeça de medusa e esplenomegalia = hipertensão portal
- –Macicez móvel = manobra mais sensível para ascite no exame físico (~1.500 mL)
- –Piparote = manobra de baixa sensibilidade, positiva apenas em grandes volumes (> 3 L)
- –Ascite nova ou dor/febre no cirrótico = paracentese diagnóstica imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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