O que decide a resposta

"Sua carteira de vacinação mostra-se desatualizada desde os 12 meses de idade." Nosso paciente de 7 anos recebeu o esquema básico completo no primeiro ano de vida (3 doses de pentavalente aos 2, 4 e 6 meses), mas está há mais de 5 anos sem reforço. Diante de um ferimento de alto risco (pérfuro-contuso, sujo e com corpo estranho), quem tem 3 ou mais doses e última dose há mais de 5 anos precisa apenas de 1 dose de vacina, sem necessidade de imunoglobulina ou soro. Pela idade (≥ 7 anos), a vacina indicada é a dupla bacteriana (dT/DT).

Raciocínio clínico

Toda profilaxia de tétano depende do cruzamento de duas variáveis: o tipo de ferimento e o histórico vacinal.

• –O ferimento: perfuração profunda por prego enferrujado em abrigo de animais com corpo estranho retido classifica-se inquestionavelmente como ferimento de alto risco (tetanogênico).
• –O histórico vacinal: estar desatualizado desde 1 ano significa que a criança fez o esquema primário (3 doses nos primeiros 6 meses). Ele é, portanto, previamente imunizado (≥ 3 doses). Como a última dose foi há cerca de 6 anos (limiar de corte de 5 anos para ferimentos graves), a imunidade residual precisa apenas de um estímulo com dose de reforço da vacina.
• –Por que não usar DPT? A vacina tríplice bacteriana de células inteiras (DPT) é utilizada apenas até os 6 anos, 11 meses e 29 dias. A partir dos 7 anos completos, utiliza-se a vacina dupla (dT/DT).
• –Por que não usar soro (SAT) ou imunoglobulina (IGHAT)? A imunização passiva é reservada para pacientes não vacinados, com histórico incerto ou com esquema incompleto (< 3 doses) diante de ferimentos de risco, ou imunodeprimidos. Quem tem ≥ 3 doses guarda memória imunológica e não precisa de IGHAT/SAT.

Por que acontece

O indivíduo com esquema primário de 3 doses possui linfócitos B de memória específicos contra a toxina tetânica. Embora os títulos de anticorpos circulantes caiam abaixo do nível protetor após 5 anos, uma nova exposição ao toxoide vacinal desencadeia uma resposta anamnéstica rápida e vigorosa (resposta imune secundária), produzindo títulos protetores de IgG em poucos dias, tempo suficiente para neutralizar a tetanospasmina antes de sua fixação no sistema nervoso central.

Conduta

Segundo o Manual de Vigilância Epidemiológica do Tétano do Ministério da Saúde:

• –Lavagem exaustiva da lesão com água e sabão e retirada cuidadosa do corpo estranho.
• –Administração de 1 dose de vacina dupla (dT) por via intramuscular profunda.
• –Não prescrever antibióticos profiláticos com a finalidade exclusiva de prevenir o tétano (não substituem nem dispensam a imunoprofilaxia).
• –Não administrar IGHAT ou SAT, pois a memória imunológica preexistente torna a imunização passiva desnecessária.

Como isso cai nas provas

A profilaxia pós-exposição do tétano é cobrada invariavelmente pelo cruzamento de uma tabela clássica de conduta (ferimento de risco vs. ferimento limpo; vacinação completa vs. incompleta).

• –Confusão com uso de IGHAT/SAT: costuma-se tentar indicar imunoglobulina apenas pela gravidade do ferimento ("prego enferrujado em fezes"), ignorando que o paciente já tem ≥ 3 doses. O discriminador é o número de doses prévias: se tem 3 ou mais doses, nunca recebe IGHAT/SAT (exceto se imunodeprimido grave).
• –Confusão entre DPT e dT/DT: a idade de corte é o discriminador determinante — DPT até 6 anos e 11 meses; dT/DT a partir de 7 anos.