Mulher branca, 60 anos de idade, desde os 45 anos de idade entrou na menopausa. A primeira menstruação ocorreu aos 9 anos. Teve 3 gestações e todas evoluíram para parto normal. Refere hipertensão bem controlada com medicação. IMC: 30Kg/m². Vem ao pronto atendimento pois apresentou sangramento vaginal, de pouca quantidade, há 3 dias, com melhora espontânea após 2 dias do início do evento. Hoje apresenta sangramento tipo borra de café. Nega cólica ou outros sintomas associados. Nega uso de medicações no momento ou histórico de reposição hormonal. Ao exame físico: corada e hidratada. Abdome flácido, indolor à palpação e sem visceromegalias. Exame especular: presença de sangramento não ativo de pouca quantidade coletado em fundo vaginal. TV: ausência de dor à mobilização do colo uterino. Ultrassonografia Transvaginal realizada evidencia útero em retroversoflexão com dimensões, morfologia e contornos preservados. Medida total: 40cm³, miométrio com ecotextura homogênea, eco endometrial centrado homogêneo de 6mm. Ovários não visualizados. Ausência de líquido livre na cavidade. Diante do resultado da ultrassonografia transvaginal é correto afirmar:
O eco endometrial de 6 mm em paciente pós-menopáusica e sem reposição hormonal é considerado espessado (o valor de referência é ≤ 4 mm), contraindicando a conduta expectante.
A ultrassonografia não está normal; ela evidencia espessamento endometrial (6 mm > 4 mm), sendo este o motivo exato da indicação da investigação endometrial.
A espessura endometrial de 6 mm em mulher na pós-menopausa sem uso de terapia hormonal ultrapassa a linha de corte de 4 mm, definindo endométrio espessado e indicando a necessidade de estudo anatomopatológico via biópsia.
O exame ultrassonográfico está alterado pelo espessamento do endométrio. Além disso, a paciente está na menopausa há 15 anos, não havendo sangramento de causa disfuncional ovariana nessa faixa etária.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Nega uso de medicações no momento ou histórico de reposição hormonal" associado a "eco endometrial centrado homogêneo de 6mm". Em mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino anormal sem terapia hormonal, a espessura endometrial de 6 mm ultrapassa o limite de normalidade de ≤ 4 mm, definindo endométrio espessado e indicação formal de biópsia endometrial.
Raciocínio clínico
Toda mulher com sangramento pós-menopausa deve ser investigada para descartar câncer de endométrio. A causa mais frequente é a atrofia endometrial, mas a hipótese que não podemos perder é a neoplasia maligna ou hiperplasia atípica.
O primeiro exame na propedêutica é a ultrassonografia transvaginal:
- –Se eco endometrial ≤ 4 mm (sem TRH): alta probabilidade de atrofia, dispensando biópsia imediata se o sangramento não for recorrente.
- –Se eco endometrial > 4 mm (sem TRH): considerado espessado, exigindo investigação histológica mandatória.
Nossa paciente apresenta eco de 6 mm, além de fatores de risco clássicos para adenocarcinoma de endométrio (obesidade com IMC 30 kg/m², menarca precoce aos 9 anos e hipertensão). Logo, o endométrio está alterado e exige amostragem tecidual.
Por que acontece
No tecido adiposo da paciente obesa, a enzima aromatase converte androgênios adrenais em estrona. Sem oposição da progesterona (pela ausência de ciclos ovulatórios na pós-menopausa), o estímulo estrogênico contínuo prolifera o endométrio, levando ao espessamento e ao risco aumentado de hiperplasia e câncer endometrial.
Conduta
A conduta recomendada (FEBRASGO e ACOG) é a realização de biópsia endometrial, que pode ser feita por amostragem ambulatorial (como biópsia por aspiração com cânula de Pipelle) ou preferencialmente por histeroscopia cirúrgica com biópsia dirigida (método padrão-ouro por permitir visualização direta de lesões focais). O que NÃO fazer: adotar conduta expectante ou assumir atrofia diante de um endométrio de 6 mm sem TRH.
Como isso cai nas provas
O tema sangramento na pós-menopausa costuma cobrar a linha de corte ultrassonográfica e a indicação de biópsia. As bancas tentam confundir com:
- –Atrofia endometrial: discriminada pelo eco endometrial ≤ 4 mm (sem TRH); acima disso, mesmo que a atrofia seja estatisticamente comum, a biópsia é mandatória.
- –Ponto de corte com TRH: em usuárias de terapia hormonal combinada contínua, tolera-se espessura de até 8 mm; sem TRH, o corte desce para 4 mm.
Para memorizar
- –Sangramento pós-menopausa sem TRH: espessura normal é ≤ 4 mm
- –Eco endometrial > 4 mm em paciente sintomática = endométrio espessado → biópsia endometrial
- –Causa mais frequente de sangramento pós-menopausa: atrofia endometrial
- –Diagnóstico a afastar prioritariamente: câncer de endométrio
- –Padrão-ouro para avaliação da cavidade uterina: histeroscopia com biópsia dirigida
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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