Mulher branca, 60 anos de idade, desde os 45 anos de idade entrou na menopausa. A primeira menstruação ocorreu aos 9 anos. Teve 3 gestações e todas evoluíram para parto normal. Refere hipertensão bem controlada com medicação. IMC: 30Kg/m². Vem ao pronto atendimento pois apresentou sangramento vaginal, de pouca quantidade, há 3 dias, com melhora espontânea após 2 dias do início do evento. Hoje apresenta sangramento tipo borra de café. Nega cólica ou outros sintomas associados. Nega uso de medicações no momento ou histórico de reposição hormonal. Ao exame físico: corada e hidratada. Abdome flácido, indolor à palpação e sem visceromegalias. Exame especular: presença de sangramento não ativo de pouca quantidade coletado em fundo vaginal. TV: ausência de dor à mobilização do colo uterino. Ultrassonografia Transvaginal realizada evidencia útero em retroversoflexão com dimensões, morfologia e contornos preservados. Medida total: 40cm³, miométrio com ecotextura homogênea, eco endometrial centrado homogêneo de 6mm. Ovários não visualizados. Ausência de líquido livre na cavidade. Identifique a causa mais frequente de sangramento pós menopausa:
Os pólipos endometriais são a causa estrutural benigna focal mais comum, correspondendo a cerca de 10% a 15% dos casos, frequência bem inferior à da atrofia endometrial.
Os miomas são tumores monoclonais estrogênio-dependentes que sofrem regressão na pós-menopausa devido à falência ovariana, sendo causa de sangramento predominante na menacme.
O câncer de endométrio é a neoplasia maligna que obriga a investigação imediata desse sintoma, mas responde por apenas 5% a 10% do total de casos de sangramento pós-menopausa.
A atrofia endometrial secundária ao hipoestrogenismo pós-menopausa é a etiologia responsável pela ampla maioria dos episódios de sangramento nessa faixa etária (60% a 80%).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Identifique a causa mais frequente de sangramento pós menopausa:" O comando faz uma pergunta direta de prevalência: a atrofia endometrial (isolada ou associada à atrofia de todo o trato genital inferior) é responsável por 60% a 80% de todos os episódios de sangramento uterino na pós-menopausa, sendo a etiologia mais comum.
Raciocínio clínico
A história clínica traz uma mulher de 60 anos com fatores de risco para hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio (obesidade com IMC de 30 kg/m², menarca precoce aos 9 anos) e um eco endometrial de 6 mm ao ultrassom transvaginal — valor que ultrapassa o limite de normalidade de ≤ 4 mm para pacientes sem terapia hormonal e exige investigação invasiva. No entanto, o enunciado não questiona a conduta diagnóstica ou a hipótese específica da imagem, mas sim a causa epidemiologicamente mais frequente do sintoma.
- –Atrofia endometrial: causa mais prevalente no climatério e pós-menopausa (60-80%).
- –Pólipos endometriais: lesão proliferativa benigna mais comum (10-15%), mas muito menos frequente que a atrofia.
- –Câncer de endométrio: representa 5% a 10% das causas; é a etiologia que obriga a investigação imediata, mas não a mais incidente.
- –Miomas uterinos: patologia típica da menacme que involui no hipoestrogenismo da pós-menopausa.
Por que acontece
A interrupção definitiva da produção ovariana de estrogênios gera um estado crônico de hipoestrogenismo, afinando a mucosa endometrial. As paredes vasculares superficiais tornam-se frágeis e suscetíveis a microtraumas e fricção mecânica, resultando em pequenas soluções de continuidade e sangramento em borra ou de pequena monta.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO e ACOG, qualquer sangramento pós-menopausa em mulher sem terapia hormonal com eco endometrial > 4 mm exige avaliação histopatológica. A abordagem padrão-ouro é a histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida, que visualiza a cavidade uterina diretamente e permite ressecção ou amostragem de lesões focais. A curetagem uterina às cegas não deve ser a primeira escolha, devido à menor sensibilidade para lesões focais.
Como isso cai nas provas
- –Causa mais frequente versus Causa a ser excluída: A atrofia endometrial é a causa mais comum (60-80%), enquanto o câncer de endométrio (5-10%) é a principal suspeita oncológica a ser descartada pela gravidade.
- –Ponto de corte do eco endometrial: Sem terapia hormonal, eco ≤ 4 mm tem alto valor preditivo negativo para câncer; com terapia hormonal combinada contínua, o ponto de corte sobe para ≤ 8 mm.
- –Escolha do método invasivo: Diante de espessamento focal ou difuso > 4 mm com sangramento, o método confirmatório de escolha é a histeroscopia com biópsia.
Para memorizar
- –Causa mais comum de sangramento na pós-menopausa = Atrofia endometrial (60-80%)
- –Causa prioritária de exclusão = Câncer de endométrio (5-10%)
- –Eco endometrial normal na pós-menopausa sem TRH = ≤ 4 mm
- –Sangramento com eco > 4 mm sem TRH = Histeroscopia com biópsia dirigida
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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