O que decide a resposta

"Último episódio de violência sexual ocorreu há cerca de 4 semanas". O tempo decorrido desde a última agressão (28 dias) ultrapassa a janela terapêutica de todas as profilaxias pós-exposição recomendadas. Como a janela máxima para profilaxia de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) é de até 14 dias, neste momento não se prescreve profilaxia empírica, mas sim rastreamento sorológico e tratamento das infecções confirmadas.

Raciocínio clínico

Diante de violência sexual, a conduta profilática é estritamente tempo-dependente:

• –Profilaxia para HIV: janela de até 72 horas (3 dias).
• –Contracepção de emergência: janela de até 72 horas (já inviável também pela confirmação da gestação em curso).
• –Profilaxia para Hepatite B (vacina + imunoglobulina hiperimune se indicada): janela de até 14 dias.
• –Profilaxia para ISTs não virais (sífilis, clamídia, gonococo e tricomoníase): recomendada quando o atendimento ocorre em até 14 dias da agressão.

Como nossa paciente foi atendida 4 semanas após o último evento, todas as janelas de profilaxia fecharam. Prescrever esquema profilático às cegas agora não tem eficácia comprovada e expõe a paciente a toxicidade medicamentosa desnecessária. O caminho correto é realizar testagem diagnóstica (testes rápidos e sorologias) e tratar as infecções que forem efetivamente identificadas.

Por que acontece

A profilaxia pós-exposição precisa atuar durante a fase inicial de invasão e replicação local do patógeno, antes que ele estabeleça reservatório tecidual ou viremia sistêmica. Após semanas do contato, a infecção (se transmitida) já está estabelecida, tornando a profilaxia ineficaz e exigindo esquema terapêutico pleno se houver positividade diagnóstica.

Conduta

Segundo a diretriz do Ministério da Saúde (2022/2024) para atenção a pessoas em situação de violência sexual:

• –Para esta paciente (após 14 dias): NÃO prescrever profilaxias empíricas. Solicitar testagem imediata (testes rápidos para HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C; biologia molecular ou bacterioscopia para clamídia/gonococo se disponíveis). Se algum teste for reagente, instituir tratamento em dose terapêutica.
• –Repetir as sorologias com 30 dias, 90 dias e 180 dias para monitorar soroconversão.
• –Oferecer acompanhamento psicológico, suporte do serviço social, notificação compulsória (SINAN e Conselho Tutelar por se tratar de menor de idade) e discutir o direito ao aborto legal previsto por lei em casos de estupro.

Como isso cai nas provas

Violência sexual é cobrada essencialmente pelo relógio de conduta (janelas terapêuticas). Confusão clássica do tema:

• –Profilaxia de HIV vs profilaxias não virais: o discriminador é o tempo de corte — HIV e anticoncepção de emergência têm limite estrito de 72 horas, enquanto hepatite B e ISTs bacterianas podem ser feitas em até 14 dias. Ultrapassados 14 dias, nenhuma profilaxia está indicada.
• –Manejo pós-exposição vs Doença Inflamatória Pélvica (DIP): na violência sexual recente (< 14 dias) faz-se profilaxia medicamentosa empírica; se a paciente evoluir semanas depois com dor pélvica, febre e dor à mobilização do colo, o diagnóstico passa a ser DIP clínica e exige tratamento com esquemas parenterais ou ambulatoriais plenos (ex.: ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol).