Mulher, 25 anos de idade, não menstrua há 9 meses. Refere que sempre teve o ciclo irregular, atrasando as vezes mais de 40 dias, mas nos últimos meses não tem menstruado. Vem notando maior oleosidade na pele, com acne, e surgimento de pêlos grossos no abdome. Refere que ganhou cerca de sete quilos no último ano, pois vem comendo muito carboidrato e parou de fazer atividade física. IMC: 30Kg/m². Está tentando engravidar há 1 ano, sem sucesso. Pelo atraso menstrual sempre faz teste de gravidez, porém o resultado é sempre negativo. Identifique, nesse caso, o exame que pode auxiliar no diagnóstico diferencial.
A globulina carreadora de esteroides sexuais (SHBG) costuma estar reduzida na resistência insulínica e na SOP, elevando a fração livre de testosterona, mas a sua dosagem isolada não é o exame de escolha para o diagnóstico diferencial com outras patologias endócrinas.
O teste de estímulo com GnRH serve para avaliação da puberdade precoce (diferenciação central vs. periférica) ou investigação de hipogonadismo hipogonadotrófico, não integrando a rotina de exclusão de mimetizadores de SOP.
A dosagem de progesterona na fase lútea (geralmente no 21º dia) avalia se houve ovulação recente, mas em uma paciente já em amenorreia há 9 meses ela apenas confirmará anovulação, sem apontar a etiologia diferencial.
A dosagem de 17-hidroxiprogesterona matinal é mandatória no protocolo de amenorreia/hiperandrogenismo para rastrear e excluir a hiperplasia adrenal congênita de início tardio (forma não clássica por deficiência de 21-hidroxilase), que mimetiza perfeitamente a SOP.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Hirsutismo e Hiperandrogenismo
O que decide a resposta
A paciente apresenta a tríade clássica de suspeita de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): "não menstrua há 9 meses" (amenorreia secundária/anovulação), "maior oleosidade na pele, com acne, e surgimento de pêlos grossos" (hiperandrogenismo clínico) e ganho de peso/IMC 30 kg/m². Como o diagnóstico de SOP é essencialmente de exclusão, o enunciado pede "o exame que pode auxiliar no diagnóstico diferencial", o que aponta diretamente para a exclusão da Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) não clássica pela "Dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17OHP)".
Raciocínio clínico
Diante de uma mulher jovem com amenorreia secundária, infertilidade e estigmas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo), a principal hipótese sindrômica é a SOP (Critérios de Rotterdam: anovulação, hiperandrogenismo e ovários policísticos ao USG, sendo necessários 2 de 3).
Contudo, o protocolo diagnóstico exige afastar causas que mimetizam perfeitamente a SOP:
- –HAC de início tardio / não clássica: mimetiza SOP e deve ser excluída dosando a 17-hidroxiprogesterona matinal (valor < 200 ng/dL afasta a doença; entre 200 e 1000 ng/dL exige teste de estímulo com ACTH).
- –Hipotireoidismo: dosar TSH.
- –Hiperprolactinemia: dosar Prolactina.
- –Síndrome de Cushing: rastreio se houver estigmas específicos (fácies em lua cheia, estrias violáceas, miopatia).
- –Tumores secretores de androgênios: testosterona total muito elevada (> 200 ng/dL) ou DHEA-S muito elevado (> 700 µg/dL) de instalação rápida.
Por que acontece
A deficiência parcial da enzima 21-hidroxilase na HAC não clássica bloqueia a síntese de cortisol na glândula adrenal. Isso desvia o substrato acumulado (a 17-hidroxiprogesterona) para a via de produção de androgênios adrenais, gerando um quadro idêntico ao da SOP: anovulação, hirsutismo e acne na vida adulta jovem.
Conduta
Para o diagnóstico diferencial da SOP (baseado nas diretrizes internacionais de SOP / International Evidence-based Guideline for PCOS 2023):
- –Solicitar: TSH, Prolactina e 17-hidroxiprogesterona (coletada pela manhã, na fase folicular precoce se houver ciclos).
- –Se 17-OHP > 200 ng/dL: realizar teste de estímulo com cortrosina (ACTH sintético) para confirmação diagnóstica.
- –O que NÃO fazer: iniciar indução de ovulação ou diagnóstico definitivo de SOP sem antes afastar as causas endócrinas concorrentes.
Como isso cai nas provas
- –SOP vs. Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica: o discriminador é a dosagem de 17-OHP (se elevada, direciona para HAC e não SOP primária).
- –SOP vs. Tumor virilizante (adrenal ou ovariano): o discriminador é o tempo de evolução (tumores têm instalação rápida/abrupta com virilização franca como clitoromegalia e voz grave) e níveis androgênicos desproporcionais (Testosterona > 200 ng/dL ou SDHEA > 700 µg/dL).
- –SOP vs. Hiperprolactinemia: o discriminador é a dosagem de prolactina (frequentemente associada a galactorreia).
Para memorizar
- –SOP é diagnóstico de exclusão: obrigatoriamente afastar gravidez, tireoidopatia, hiperprolactinemia e HAC
- –Exame padrão para afastar HAC de início tardio = 17-hidroxiprogesterona (17-OHP)
- –Ponto de corte basal da 17-OHP: < 200 ng/dL exclui HAC; > 1.000 ng/dL confirma; entre 200 e 1.000 ng/dL faz teste do ACTH
- –Deficiência enzimática mais comum na HAC = 21-hidroxilase
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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