Mulher, 25 anos de idade, não menstrua há 9 meses. Refere que sempre teve o ciclo irregular, atrasando as vezes mais de 40 dias, mas nos últimos meses não tem menstruado. Vem notando maior oleosidade na pele, com acne, e surgimento de pêlos grossos no abdome. Refere que ganhou cerca de sete quilos no último ano, pois vem comendo muito carboidrato e parou de fazer atividade física. IMC: 30Kg/m². Está tentando engravidar há 1 ano, sem sucesso. Pelo atraso menstrual sempre faz teste de gravidez, porém o resultado é sempre negativo. Diante da principal suspeita diagnóstica, indique os resultados esperados dos exames laboratoriais.
O aumento desproporcional de FSH com LH baixo ou relação FSH > LH é característico de falência ovariana (como na transição menopáusica ou insuficiência ovariana prematura), não de SOP.
Na SOP, o aumento da frequência dos pulsos de GnRH estimula predominantemente a produção de LH, enquanto o FSH fica relativamente suprimido pelo feedback estrogênico periférico, gerando a clássica relação LH:FSH > 2.
Níveis concomitantemente elevados de LH e FSH caracterizam o hipogonadismo hipergonadotrófico, que reflete falência gonadal primária.
Gonadotrofinas (LH e FSH) baixas ou suprimidas definem o hipogonadismo hipogonadotrófico, típico de causas centrais como amenorreia hipotalâmica funcional ou lesões selares.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Síndrome dos Ovários Policísticos
O que decide a resposta
"Mulher, 25 anos de idade, não menstrua há 9 meses", com "oleosidade na pele, com acne, e surgimento de pêlos grossos" e "IMC: 30Kg/m²". O quadro clínico de anovulação crônica associada a hiperandrogenismo e ganho ponderal fecha o diagnóstico de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). Do ponto de vista neuroendócrino clássico, o achado laboratorial característico é a relação LH:FSH > 2.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche os critérios clínicos para SOP: disfunção ovulatória (amenorreia secundária há 9 meses precedida por oligomenorreia) somada a hiperandrogenismo clínico (hirsutismo e acne). O teste de gravidez negativo afasta a causa mais comum de amenorreia secundária.
No perfil hormonal da SOP:
- –O LH encontra-se aumentado por maior estímulo pulsátil hipotalâmico.
- –O FSH permanece em níveis normais ou discretamente reduzidos devido ao feedback negativo exercido pelos estrogênios e pela inibina ovariana.
- –A resultante bioquímica é a clássica inversão da relação LH:FSH, com valores tipicamente superiores a 2:1.
Por que acontece
Na SOP, ocorre aumento na frequência dos pulsos de GnRH hipotalâmico, o que estimula preferencialmente a síntese de LH pelas células gonadotróficas hipofisárias. Esse LH elevado estimula as células da teca a produzirem mais androgênios, enquanto o FSH sofre inibição relativa pela conversão periférica de androgênios em estrona no tecido adiposo e pela produção de inibina ovariana.
Conduta
A conduta inicial prioritária (Diretriz Internacional de SOP 2023) é a mudança de estilo de vida com dieta e atividade física, visando perda ponderal de 5% a 10%, o que frequentemente restaura os ciclos ovulatórios espontâneos. Como a paciente tem desejo reprodutivo imediato (tentando engravidar há 1 ano sem sucesso), a droga de primeira linha para indução da ovulação é o letrozol (2,5 mg/dia por 5 dias no início do ciclo), sendo o citrato de clomifeno a alternativa. O que NÃO fazer: prescrever anticoncepcionais hormonais combinados neste momento, pois a paciente deseja engravidar.
Como isso cai nas provas
A SOP costuma ser abordada na investigação etiológica das amenorreias secundárias e do hiperandrogenismo. Principais diagnósticos diferenciais e discriminadores:
- –Insuficiência Ovariana Prematura (IOP): cursa com amenorreia secundária, porém apresenta FSH francamente elevado (geralmente > 25 UI/L) com relação FSH > LH e ausência de sinais clássicos de hiperandrogenismo.
- –Amenorreia Hipotalâmica Funcional: decorre de estresse ou perda ponderal acentuada, cursando com LH e FSH baixos ou suprimidos, sem hiperandrogenismo.
- –Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica: simula a clínica de SOP, mas é discriminada pela dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) > 200 ng/dL.
Para memorizar
- –SOP na prova: hiperandrogenismo + anovulação crônica + morfologia ovariana policística (Rotterdam: 2 de 3)
- –Padrão laboratorial clássico: LH elevado com FSH normal/baixo → Relação LH:FSH > 2
- –Tratamento base: mudança do estilo de vida (perda de peso melhora resistência insulínica e ovulação)
- –Desejo gestacional: primeira linha de indução ovulatória é o letrozol
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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