Mulher, 25 anos de idade, não menstrua há 9 meses. Refere que sempre teve o ciclo irregular, atrasando as vezes mais de 40 dias, mas nos últimos meses não tem menstruado. Vem notando maior oleosidade na pele, com acne, e surgimento de pêlos grossos no abdome. Refere que ganhou cerca de sete quilos no último ano, pois vem comendo muito carboidrato e parou de fazer atividade física. IMC: 30Kg/m². Está tentando engravidar há 1 ano, sem sucesso. Pelo atraso menstrual sempre faz teste de gravidez, porém o resultado é sempre negativo. Diante do relato do caso é correto afirmar:
A espironolactona é um antagonista do receptor androgênico com potencial teratogênico (risco de feminilização de feto do sexo masculino), sendo contraindicada em mulheres em tentativa ativa de gravidez sem método contraceptivo eficaz.
A modificação do estilo de vida com dieta e atividade física é a intervenção de primeira linha para qualquer paciente com SOP e sobrepeso/obesidade, permitindo muitas vezes o restabelecimento de ciclos ovulatórios espontâneos.
A indução farmacológica da ovulação só deve ser instituída após ou em associação à abordagem inicial não farmacológica com mudança de estilo de vida; além disso, a primeira linha medicamentosa atual pela diretriz internacional é o letrozol, e não o clomifeno associado à metformina de imediato.
Para avaliar o status estrogênico e induzir sangramento por privação na amenorreia secundária, administra-se progestagênio (como acetato de medroxiprogesterona por 10-14 dias) no teste da progesterona, e não estradiol isolado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Síndrome dos Ovários Policísticos
O que decide a resposta
"IMC: 30Kg/m²" e "ganhou cerca de sete quilos no último ano, pois vem comendo muito carboidrato e parou de fazer atividade física". Independentemente do desejo reprodutivo imediato, a modificação do estilo de vida (dieta e exercício físico) com foco na perda ponderal de 5% a 10% do peso corporal é a intervenção de primeira linha mandatória em toda paciente com SOP e sobrepeso ou obesidade.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche os Critérios de Rotterdam para Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): disfunção ovulatória (oligomenorreia que evoluiu para amenorreia secundária) associada a hiperandrogenismo clínico (acne, oleosidade e hirsutismo abdominal).
Diante do diagnóstico de SOP em paciente obesa com infertilidade anovulatória, o passo inicial é sempre a mudança de hábitos. A perda ponderal modesta é capaz de restaurar ciclos ovulatórios espontâneos e melhora as taxas de sucesso caso indutores de ovulação venham a ser necessários no futuro. Medicamentos antiandrogênicos como a espironolactona são contraindicados pelo risco de feminilização de feto masculino, e a indução medicamentosa de ovulação não deve queimar a etapa da perda de peso inicial.
Por que acontece
O ganho de peso e o sedentarismo intensificam a resistência insulínica, gerando hiperinsulinemia compensatória. A insulina em excesso atua nas células da teca ovariana estimulando a síntese de androgênios e inibe a produção hepática de SHBG (globulina carreadora de hormônios sexuais), aumentando a fração livre de testosterona e perpetuando a anovulação crônica.
Conduta
Conforme a International PCOS Guideline 2023 (ESHRE/ASRM) e a FEBRASGO, o pilar inicial é a modificação do estilo de vida (dieta hipocalórica balanceada e ≥ 150 min/semana de atividade física moderada). Se após a otimização do peso e hábitos a paciente mantiver anovulação e persistir o desejo gestacional, o indutor farmacológico de primeira escolha é o letrozol (ou citrato de clomifeno como alternativa). O que NÃO fazer: prescrever espironolactona ou anticoncepcionais hormonais combinados para quem está tentando ativamente engravidar.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma aparecer com foco na diferenciação da conduta para a paciente que quer gestar versus a que não quer:
- –SOP com desejo reprodutivo vs. SOP sem desejo reprodutivo: nas duas, o primeiro passo no sobrepeso é a modificação do estilo de vida. O discriminador para o tratamento medicamentoso seguinte é o plano gestacional — se quer gestar, opta-se por indução da ovulação (letrozol/clomifeno); se não quer gestar, o foco é proteção endometrial e controle androgênico com anticoncepcional hormonal combinado ou progestagênio isolado.
- –SOP vs. Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica: o discriminador laboratorial definitivo é a dosagem de 17-hidroxiprogesterona (elevada na HAC).
Para memorizar
- –Critérios de Rotterdam: 2 de 3 (oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico/laboratorial, ovários policísticos ao USG)
- –Primeira linha universal no sobrepeso/obesidade: modificação do estilo de vida (perda de 5-10% do peso)
- –Desejo reprodutivo refratário a MEV: indutor de primeira linha atual é o letrozol (clomifeno é alternativa)
- –Antiandrogênicos (espironolactona, ciproterona) são teratogênicos e contraindicados na tentativa ativa de gestação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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