O que decide a resposta

A associação entre "queimadura de 3° grau em região anterior e posterior do membro superior direito" (lesão circunferencial de espessura total) e o surgimento de "edema e dor em antebraço direito" durante a ressuscitação inicial fecha a indicação de escarotomia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta queimadura de espessura total que envolve toda a circunferência do membro superior direito. A pele queimada em 3º grau perde completamente a elasticidade, formando uma couraça rígida de colágeno desidratado e coagulado (a escara).

Com o início da ressuscitação volêmica, o extravasamento plasmático fisiológico produz edema progressivo sob essa escara inelástica. Como o tecido não consegue expandir para fora, a pressão interna aumenta exponencialmente, atuando como um verdadeiro torniquete que bloqueia a drenagem venosa e, subsequentemente, o fluxo arterial.

Dor desproporcional e empastamento/edema tenso são os primeiros sinais de sofrimento tecidual e síndrome compartimental iminente. A descompressão precisa ser imediata para evitar necrose muscular e neuropraxia definitiva.

No diagnóstico diferencial de condutas:

• –Abrir curativos alivia compressões externas artificiais, mas é inútil contra a constrição biológica da escara dérmica.
• –Fasciotomia penetra os compartimentos musculares profundos e fica reservada a queimaduras elétricas de alta voltagem ou a casos em que a escarotomia isolada não restabeleceu os pulsos e a perfusão.
• –Escarotomia é a incisão cirúrgica na linha axial do membro, dividindo a escara até o subcutâneo para liberar a pressão, sendo a conduta padrão e imediata.

Por que acontece

O calor destrói a microcirculação dérmica e desnatura o colágeno, tornando a derme uma estrutura rígida e inelástica. Durante a hidratação vigorosa, o aumento da pressão hidrostática gera edema subjacente que fica contido por essa camada inextensível, elevando a pressão tecidual acima da pressão de perfusão arteriolar.

Conduta

Escarotomia à beira do leito, realizada sob técnica estéril nas linhas médio-lateral e/ou médio-medial do membro superior acometido, estendendo-se por toda a extensão da escara até que se atinja o tecido celular subcutâneo viável e as bordas da incisão se afastem espontaneamente.

Por se tratar de queimadura de espessura total, as terminações nervosas livres da derme estão destruídas e o procedimento na área queimada é indolor, dispensando anestesia geral (embora sedoanalgesia sistêmica deva ser mantida pelo quadro geral do paciente).

O que NÃO fazer: não aguardar transporte para centro cirúrgico ou o desaparecimento completo dos pulsos distais para intervir (o pulso ausente é sinal tardio de isquemia irreversível) e não realizar fasciotomia às cegas como primeiro procedimento em queimaduras exclusivamente térmicas de pele.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente associado às indicações cirúrgicas de urgência no paciente queimado. As principais confusões ocorrem com:

• –Escarotomia vs. Fasciotomia: o discriminador é a profundidade e o mecanismo do trauma. A escarotomia vai até o tecido subcutâneo e trata a constrição da pele na queimadura térmica; a fasciotomia abre a fáscia muscular e é a conduta primária na queimadura elétrica de alta voltagem (dano muscular profundo) ou refratariedade pós-escarotomia.
• –Escarotomia de extremidade vs. Escarotomia torácica: o discriminador é o órgão-alvo em risco. Na extremidade, busca-se restaurar a perfusão vascular e evitar perda do membro; no tórax circunferencial, a escarotomia visa restaurar a expansibilidade pulmonar diante de hipoventilação e aumento súbito das pressões de pico no ventilador.