Paciente, sexo masculino, 65 anos de idade, procura a Unidade de Pronto Atendimento, UPA, com queixa de dor intensa em abdômen inferior, há duas horas, e dificuldade para urinar. O paciente refere que apresenta dificuldade para iniciar a micção há cerca de seis meses, associada a despertares noturnos para urinar (duas vezes/noite) e intermitência da micção. Relata que a ultima micção foi há cinco horas. Nega outros sintomas e comorbidades. Ao exame físico, bom estado geral, corado, FC: 92bpm, PA: 132x76mmHg, FR: 18 ipm: palpada massa volumosa arredondada em hipogástrio, associada à dor intensa e sem sinais de irritação peritoneal. Determine o primeiro exame, ou procedimento, que pode auxiliar no diagnóstico etiológico do caso.
A ultrassonografia é um exame complementar excelente para avaliar volume prostático, parênquima renal e resíduo pós-miccional, mas não substitui nem precede o exame físico completo com toque retal na abordagem etiológica inicial.
A tomografia não é exame de primeira linha para avaliação de sintomas prostáticos ou retenção urinária, sendo reservada para suspeitas de complicações cirúrgicas intra-abdominais ou estadiamento oncológico.
O toque retal é o primeiro exame/procedimento semiológico mandatório para avaliar volume, consistência, limites e presença de nódulos ou dor prostática, direcionando a etiologia da obstrução infravesical.
A cistoscopia é um procedimento endoscópico invasivo de exceção no contexto agudo, indicado apenas na falha de sondagem ou em suspeitas específicas (como estenose uretral ou tumores de bexiga não esclarecidos).
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Comentário
Cirurgia › Afecções Urológicas Benignas › Hiperplasia Prostática Benigna
O que decide a resposta
"Massa volumosa arredondada em hipogástrio, associada à dor intensa" e "dificuldade para iniciar a micção há cerca de seis meses, associada a despertares noturnos". O quadro descreve uma retenção urinária aguda (bexigoma) sobreposta a sintomas do trato urinário inferior (LUTS) crônicos. O toque retal é a extensão mandatória do exame físico para avaliar a próstata (tamanho, consistência, presença de nódulos ou dor) e estabelecer a causa etiológica da obstrução infravesical.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um homem idoso com sintomas obstrutivos e irritativos crônicos de próstata (hesitação, noctúria, intermitência) que evoluiu com retenção urinária aguda (bexigoma doloroso palpável).
O raciocínio divide a abordagem em duas frentes:
- –Alívio sintomático/terapêutico imediato: descompressão vesical por cateterismo vesical de alívio ou demora.
- –Diagnóstico etiológico: o primeiro passo semiológico e de menor complexidade é o toque retal, que avalia se a obstrução decorre de hiperplasia prostática benigna, adenocarcinoma de próstata ou prostatite aguda.
Exames de imagem como a ultrassonografia entram em um segundo momento para quantificação de resíduo pós-miccional e dano de trato superior.
Por que acontece
O crescimento da zona de transição prostática na HPB comprime a uretra prostática, gerando obstrução mecânica e aumento da resistência ao fluxo. Quando a bexiga descompensa frente ao aumento agudo de tônus simpático ou sobrecarga volumétrica, ocorre a retenção completa, distendendo a parede vesical e gerando o bexigoma palpável e doloroso.
Conduta
A conduta imediata para alívio da dor e proteção renal é a sondagem vesical de demora (SVD) com cateter de Foley 16-18 Fr (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia e AUA 2023). O exame físico deve incluir obrigatoriamente o toque retal. No seguimento ambulatorial pós-desobstrução, realiza-se USG de rins e vias urinárias com resíduo pós-miccional, dosagem de PSA (após resolução do quadro agudo) e início de terapia medicamentosa com alfa-bloqueador (ex.: tansulosina 0,4 mg/dia) associado ou não a inibidor de 5-alfa-redutase. O que NÃO fazer: tentar cistoscopia no momento agudo ou adiar o esvaziamento vesical para solicitar tomografia.
Como isso cai nas provas
A retenção urinária e a HPB costumam aparecer associadas à definição de conduta imediata versus investigação etiológica.
- –Bexigoma por HPB vs. Prostatite aguda: a prostatite também pode causar retenção aguda, mas vem com febre alta, calafrios e próstata extremamente dolorosa e amolecida ao toque (no qual a palpação deve ser delicada para evitar bacteremia).
- –Diagnóstico etiológico imediato vs. Exame de imagem: o toque retal precede exames de imagem e é o método clínico primordial à beira do leito para estimar o volume e a natureza da próstata.
Para memorizar
- –Retenção urinária aguda com bexigoma: conduta imediata = cateterismo vesical.
- –Primeiro passo no diagnóstico etiológico prostático = toque retal.
- –Sintomas crônicos de jato fraco + noctúria em homem > 50 anos = pensar em HPB.
- –PSA não deve ser colhido imediatamente após retenção aguda ou manipulação uretral (eleva-se falsamente).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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