Paciente, sexo masculino, 65 anos de idade, procura a Unidade de Pronto Atendimento, UPA, com queixa de dor intensa em abdome inferior, há duas horas, e dificuldade para urinar. O paciente refere que apresenta dificuldade para iniciar a micção há cerca de seis meses, associada a despertares noturnos para urinar (duas vezes/noite) e intermitência da micção. Relata que a última micção foi há cinco horas. Nega outros sintomas e comorbidades. Ao exame físico, bom estado geral, corado, FC: 92 bpm, PA: 132 x 76 mmHg, FR: 18 ipm, palpada massa volumosa arredondada em hipogástrio associada à dor intensa e sem sinais de irritação peritoneal. Indique a principal suspeita etiológica que motivou o paciente a procurar o pronto atendimento:
A infecção do trato urinário se manifesta agudamente com disúria, polaciúria, urgência miccional e eventualmente febre, não justificando o quadro crônico de 6 meses de hesitação e noctúria.
A prostatite aguda bacteriana é uma infecção grave que cursa com febre alta, calafrios, toxemia e dor perineal intensa, achados ausentes no caso.
A litíase urinária alta provoca cólica nefrética com irradiação para a região inguinal, enquanto cálculos vesicais causam interrupção súbita do jato e hematúria, não a evolução insidiosa de sintomas prostáticos descrita.
O paciente apresenta a história típica de hiperplasia prostática benigna (sintomas de esvaziamento e armazenamento crônicos em homem idoso) complicada por retenção urinária aguda e formação de globo vesical.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Urológicas Benignas › Hiperplasia Prostática Benigna
O que decide a resposta
"Apresenta dificuldade para iniciar a micção há cerca de seis meses, associada a despertares noturnos para urinar (duas vezes/noite) e intermitência da micção" somado a "massa volumosa arredondada em hipogástrio associada à dor intensa". O quadro crônico de sintomas do trato urinário inferior em homem idoso evoluindo para retenção urinária aguda com globo vesical palpável aponta diretamente para a hiperplasia prostática benigna como etiologia de base.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um homem de 65 anos com história de 6 meses de sintomas obstrutivos (hesitação e intermitência) e de armazenamento (noctúria), que descompensou agudamente após 5 horas sem urinar, gerando dor hipogástrica intensa e massa palpável (bexigoma).
O que mais poderia ser?
- –Prostatite aguda: causaria disúria intensa, dor perineal/pélvica e sinais sistêmicos como febre e calafrios, com instalação rápida e não com história indolente de 6 meses.
- –Litíase urinária: o cálculo ureteral gera cólica lombar com irradiação para a genitália; o cálculo vesical causa interrupção abrupta do jato com dor referida na glande e hematúria, sem explicar a evolução insidiosa.
- –Infecção do trato urinário: manifesta-se tipicamente com disúria, polaciúria e urina turva, não sendo a causa primária dos sintomas obstrutivos crônicos.
Por que acontece
O crescimento benigno da zona de transição prostática obstrui a uretra prostática mecanicamente e aumenta o tônus da musculatura lisa local. O detrusor da bexiga sofre hipertrofia compensatória até atingir a exaustão; com o aumento progressivo do resíduo pós-miccional, ocorre retenção urinária aguda e distensão vesical dolorosa (globo vesical).
Conduta
A descompressão imediata por meio de cateterismo vesical de demora (sonda de Foley 14 a 16 Fr) é a conduta de urgência obrigatória, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU 2023) e da AUA 2023. Não se deve forçar a passagem da sonda em caso de resistência intransponível (risco de falsa via), situação em que a cistostomia suprapúbica está indicada. Após o esvaziamento, inicia-se alfa-bloqueador (tansulosina 0,4 mg/dia) para reduzir o tônus do colo vesical e facilitar a futura retirada da sonda.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente como quadro de retenção urinária aguda em idosos, exigindo o diagnóstico etiológico ou a conduta imediata. Três diagnósticos diferenciais recorrentes:
- –Prostatite aguda: também cursa com retenção urinária, mas o discriminador é a presença de febre alta, calafrios e dor perineal à palpação.
- –Estenose de uretra: cursa com jato fino e sintomas obstrutivos, mas o discriminador é a história de trauma uretral prévio, instrumentação urológica ou uretrite gonocócica.
- –Câncer de próstata: geralmente assintomático no início por acometer a zona periférica; o discriminador no estágio sintomático é o toque retal com nódulo endurecido/pétreo e elevação expressiva do PSA.
Para memorizar
- –Homem > 50 anos + sintomas miccionais crônicos + dor hipogástrica aguda = retenção urinária por HPB
- –Massa arredondada palpável em hipogástrio + anúria recente = globo vesical (bexigoma)
- –Conduta imediata: cateterismo vesical com sonda de Foley
- –Tratamento medicamentoso inicial: alfa-1-bloqueador (alívio do tônus) ± inibidor da 5-alfa-redutase (para próstatas > 30-40 g)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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