O que decide a resposta

"A paciente apresenta-se com comportamento violento, ameaçando a equipe de saúde... Se recusa a receber atendimento médico, não permite ser examinada e não aceita tomar nenhuma medicação." Diante de risco iminente de auto ou heteroagressão e falha nas abordagens verbais, a contenção mecânica é mandatória para garantir a segurança da equipe e da paciente, devendo ser seguida imediatamente por contenção química (antipsicótico e/ou benzodiazepínico parenteral).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro clássico de episódio maníaco com sintomas psicóticos (redução da necessidade de sono, gastos excessivos, irritabilidade, delírios de grandeza e persecutórios), culminando em agitação psicomotora grave.

O manejo da agitação segue uma escada de intervenções:

1. Abordagem verbal e desescalonamento (já inviabilizado pela recusa e agressividade ativa).

2. Medicação oral voluntária (recusada).

3. Contenção física com contenção medicamentosa parenteral imediata.

A contenção física isolada, sem sedação farmacológica, é contraindicada porque aumenta o risco de complicações graves, como rabdomiólise, desidratação, lesões articulares e trauma psíquico.

Por que acontece

No episódio maníaco agudo com sintomas psicóticos, há hiperatividade dopaminérgica e noradrenérgica central associada à perda do juízo crítico. O paciente interpreta a intervenção médica como uma ameaça real (delírio persecutório), reagindo com extrema agressividade e recusa de cuidados.

Conduta

Conforme as diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e do Ministério da Saúde para urgências psiquiátricas:

• –Realizar contenção mecânica em 5 pontos (um membro em cada ponto e contenção no tronco/tórax), executada por equipe treinada (mínimo de 4 a 5 pessoas).
• –Administrar contenção química por via intramuscular imediata: combinação de antipsicótico típico de alta potência (Haloperidol 5 mg IM) associado ou não a benzodiazepínico (Prometazina 50 mg IM ou Midazolam 5-15 mg IM).
• –O que NÃO fazer: jamais manter o paciente apenas contido mecanicamente sem medicação ("deixar passar o efeito da crise"), e nunca aguardar parecer do especialista para intervir em situação de violência ativa no pronto-socorro.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como manejo prático da agitação psicomotora na emergência geral. Principais pontos de confusão:

• –Contenção física isolada vs. Contenção física associada à química: a contenção física NUNCA deve ser mantida de forma isolada; o discriminador é a necessidade de alívio rápido do sofrimento e prevenção de complicações neuromusculares pela sedação farmacológica imediata.
• –Agitação por intoxicação por estimulantes (cocaína/anfetaminas) vs. Transtorno bipolar: na intoxicação simpaticomimética, a primeira escolha é benzodiazepínico isolado (evita-se antipsicótico isolado pelo risco de baixar o limiar convulsivo e hipertermia); na mania/psicose, o antipsicótico é a base do tratamento.