Mulher, 20 anos de idade, estava acompanhada da mãe no metrô quando apresentou perda da consciência, seguida de rigidez muscular, abalos musculares difusos e perda esfincteriana. A equipe do metrô iniciou rapidamente os primeiros-socorros, colocando algo macio sob a cabeça da paciente até cessarem os abalos, que duraram cerca de um minuto. A mãe ficou bastante assustada e relatou que a paciente era portadora de diabetes mellitus tipo 1. Nega outras comorbidades. Nunca havia apresentado quadro semelhante. Neste momento, a paciente encontra-se ainda inconsciente, com ventilação espontânea. Indique o exame complementar e a medicação mais adequada nesse momento.
A crise convulsiva durou cerca de 1 minuto e já cessou espontaneamente, não havendo indicação de diazepam (que é reservado para crises prolongadas ≥ 5 min ou estado de mal epiléptico). Além disso, o EEG não é conduta prioritária imediata no atendimento de urgência.
O uso de diazepam intravenoso não está indicado, pois os abalos musculares já cessaram. A TC de crânio pode ser considerada posteriormente se o paciente não recuperar a consciência após a correção dos distúrbios metabólicos, mas a prioridade inicial é descartar e tratar hipoglicemia.
A dosagem de glicemia capilar está corretíssima, mas a administração empírica de insulina subcutânea em uma paciente com DM1 e suspeita de hipoglicemia é contraindicada e potencialmente letal.
A causa metabólica mais comum de convulsão e coma em diabéticos tipo 1 é a hipoglicemia grave. A avaliação imediata com glicemia capilar e o uso de glucagon subcutâneo (ou intramuscular) revertem a neuroglicopenia na ausência de acesso venoso periférico estabelecido.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
O que decide a resposta
"A mãe ficou bastante assustada e relatou que a paciente era portadora de diabetes mellitus tipo 1" somado a crise convulsiva recente e paciente "ainda inconsciente". Em qualquer paciente com diabetes que rebaixa o nível de consciência ou convulsiona fora do hospital, a prioridade absoluta imediata é avaliar glicemia capilar e tratar hipoglicemia grave, cuja medicação de resgate parenteral na ausência de acesso venoso é o glucagon.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresentou uma crise tônico-clônico generalizada clássica em ambiente pré-hospitalar, sem histórico prévio de epilepsia.
- –Poderia ser um estado de mal epiléptico ou epilepsia de início recente? A crise durou cerca de 1 minuto e já cessou (está em período pós-ictal); portanto, não há indicação de benzodiazepínico no momento, e exames como EEG ou TC não são o primeiro passo na emergência.
- –Poderia ser cetoacidose diabética (CAD) ou estado hiperglicêmico hiperosmolar? A CAD pode causar sonolência, mas a instalação de convulsão súbita associada a DM1 aponta fortemente para neuroglicopenia por hipoglicemia grave induzida por insulina.
- –Administrar insulina sem testar a glicemia capilar seria potencialmente fatal se a causa for hipoglicemia. Diante da suspeita, o teste rápido é a glicemia capilar e o tratamento de resgate para o paciente inconsciente sem acesso venoso periférico é o glucagon subcutâneo ou intramuscular.
Por que acontece
O cérebro é estritamente dependente de glicose como substrato energético contínuo. Níveis séricos criticamente baixos (< 54 mg/dL) provocam disfunção neuronal grave (neuroglicopenia), levando a perda de consciência, despolarizações maciças e síncronas do córtex que deflagram crises epilépticas generalizadas.
Conduta
Conforme as diretrizes da American Diabetes Association (ADA 2024) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024):
- –Em ambiente pré-hospitalar ou sem acesso venoso imediato para paciente inconsciente: glucagon 1 mg SC ou IM (ou glucagon nasal 3 mg, se disponível).
- –Em ambiente hospitalar ou com acesso venoso garantido: glicose a 50% IV, 20 a 50 mL (10 a 25 g de glicose em bolus).
- –O que NÃO fazer: jamais administrar insulina antes de checar a glicemia; não tentar ofertar carboidrato por via oral em paciente sonolento ou inconsciente pelo alto risco de broncoaspiração; e não aplicar benzodiazepínicos se a crise já cessou espontaneamente.
Como isso cai nas provas
O tema hipoglicemia grave e complicações agudas do DM costuma aparecer como cenário de urgência pré-hospitalar ou sala de emergência. Costuma se confundir com:
- –Estado de Mal Epiléptico: discriminado pelo tempo de duração (crise > 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência), situação em que o benzodiazepínico seria a primeira linha; na nossa paciente a crise durou 1 minuto e já parou.
- –Cetoacidose Diabética (CAD): discriminada pela hiperglicemia (glicemia > 200-250 mg/dL), hálito cetônico, dor abdominal e respiração de Kussmaul, cujo tratamento exige hidratação venosa e insulina, ao contrário da hipoglicemia.
Para memorizar
- –DM1 + rebaixamento/convulsão = suspeita número 1 é hipoglicemia grave
- –Crise cessou (< 5 min) = não usar diazepam; investigar a causa metabólica
- –Paciente inconsciente sem acesso venoso = glucagon SC/IM (1 mg)
- –Paciente inconsciente com acesso venoso = glicose hipertônica IV (20-50 mL a 50%)
- –Inconsciente/sonolento = proibida ingesta de glicose por via oral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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