O que decide a resposta

"Nos últimos meses a paciente vinha apresentando episódios de irritabilidade, dormindo cerca de 3 horas por dia e fez compras não condizentes com a situação econômica da família." Este conjunto define um episódio maníaco (redução da necessidade de sono, impulsividade/gastos excessivos, irritabilidade e sintomas psicóticos congruentes com o humor), e a presença de um único episódio de mania fecha o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar tipo I, mesmo sem histórico prévio de episódio depressivo maior.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma mulher jovem com alteração de humor e comportamento caracterizada por euforia/irritabilidade, redução drástica do sono sem fadiga diurna, gastos desmedidos e delírios de grandeza ("muito rica") e persecutórios secundários. Esse quadro configura mania clássica com sintomas psicóticos.

O que mais poderia ser?

• –Esquizofrenia: cursa com delírios e desorganização, mas o quadro nuclear aqui é uma alteração expansiva e cíclica do humor e energia (compras, insônia sem cansaço, agitação psicomotora), com psicose congruente ao polo maníaco.
• –Causa orgânica/substâncias: deve ser sempre pesquisada, mas não há histórico de uso de drogas, TCE ou sintomas neurológicos focais; a história prévia de meses de sintomas de humor afasta início hiperagudo puramente orgânico.
• –Histeria/Transtorno conversivo: não explica a síndrome maníaca plena com sintomas psicóticos e prejuízo funcional grave.

Por que acontece

Na fase maníaca do transtorno bipolar, há hiperativação dos circuitos dopaminérgicos e noradrenérgicos mesolímbicos e frontoestriatais, associada a uma falha nos mecanismos inibitórios pré-frontais. Isso resulta em aceleração do pensamento, redução da necessidade de sono, desinibição comportamental e perda do teste de realidade com delírios de grandeza.

Conduta

Na fase aguda da mania com agitação psicomotora e sintomas psicóticos, a abordagem inicial envolve contenção física protetora se houver risco iminente de auto ou heteroagressão, associada à contenção farmacológica rápida (antipsicótico como haloperidol 5 mg IM associado ou não a um benzodiazepínico como midazolam 5 a 10 mg IM ou diazepam). O tratamento de manutenção e estabilização de humor exige introdução de um estabilizador de humor (lítio ou valproato) associado a um antipsicótico atípico (ex.: quetiapina, olanzapina, risperidona). O que NÃO fazer: prescrever antidepressivos isolados, pelo alto risco de virada maníaca e piora da agitação.

Como isso cai nas provas

O Transtorno Bipolar costuma ser cobrado pelo reconhecimento do episódio de mania ou hipomania e pelo diagnóstico diferencial com outras psicoses:

• –Esquizofrenia: a psicose é o sintoma primário e crônico, frequentemente com delírios bizarros, alucinações auditivas em terceira pessoa e sintomas negativos proeminentes (embotamento afetivo, abulia), sem a elevação de energia, taquipsiquismo e hipersexualidade/gastos típicos da mania.
• –Intoxicação aguda por psicoestimulantes (cocaína/anfetaminas): quadro idêntico à mania, mas o discriminador é a cronologia (a paciente do caso já apresentava alterações há meses) e a presença de estigmas autonômicos adrenérgicos agudos (midríase, sudorese intensa, taquicardia marcante).