Mulher de 30 anos, casada, procura ginecologista por amenorreia há quatro meses. Nega outras queixas. Refere uso de androgênio por via transdérmica há cerca de oito meses, prescrita por um profissional médico para melhorar a performance na academia e diminuir a massa magra, após dosagem de testosterona total revelar valores abaixo da referência do laboratório. Exame físico geral e ginecológico sem anormalidades. IMC = 27 kg/m2 . Qual a melhor recomendação a seguir?
A causa da anovulação e amenorreia é o bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovário pelo androgênio exógeno; a primeira conduta é suspender a medicação.
Adicionar estrogênio não trata a causa base, perpetua o uso inadequado de anabolizante e adiciona riscos tromboembólicos desnecessários.
A proteção endometrial não é a prioridade aqui, pois a anovulação é de causa exógena identificada, devendo-se retirar a substância desencadeante.
Dosar hormônios sob efeito de androgênio exógeno mostrará apenas a supressão do eixo, sem utilidade diagnóstica antes da suspensão do fármaco.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Amenorreia Secundária
O que decide a resposta
"Refere uso de androgênio por via transdérmica há cerca de oito meses [...] amenorreia há quatro meses." Temos uma causa exógena, iatrogênica e cronologicamente compatível para o bloqueio do eixo reprodutivo. A conduta mandatória inicial é a suspensão imediata do androgênio, sem necessidade de dosagens laboratoriais antes de remover o fator causal.
Raciocínio clínico
Nossa paciente desenvolveu amenorreia secundária após iniciar testosterona para fins estéticos e de performance — indicação formalmente contraindicada pelas sociedades médicas.
O que mais entra no diagnóstico diferencial de amenorreia secundária com hiperandrogenismo?
- –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): cursa com anovulação crônica e hiperandrogenismo clínico/laboratorial, mas tem início peripuberal e não se inicia abruptamente após uma prescrição medicamentosa.
- –Tumores secretores de androgênio (ovarianos ou adrenais): causam virilização rápida e intensa com testosterona muito elevada, mas o histórico de uso exógeno afasta a necessidade de investigação tumoral imediata.
- –Hiperprolactinemia e disfunção tireoidiana: causas frequentes de amenorreia, mas a história de uso de esteroide anabolizante fecha a etiologia antes de solicitar rastreio hormonal amplo.
Por que acontece
A testosterona exógena exerce feedback negativo sobre o hipotálamo e a hipófise, suprimindo a secreção pulsátil de GnRH, FSH e LH. Sem o estímulo gonadotrófico, não há recrutamento folicular, maturação ovariana ou pico de LH, resultando em anovulação crônica e consequente amenorreia.
Conduta
A conduta é suspender a testosterona transdérmica e orientar a paciente. De acordo com a Resolução CFM nº 2.333/2023 e o posicionamento conjunto da FEBRASGO e SBEM, o uso de terapias hormonais com esteroides androgênicos para fins estéticos, ganho de massa muscular ou melhora de performance é vetado. O que NÃO fazer: solicitar painel hormonal completo enquanto o androgênio exógeno estiver em uso (os exames estarão artificialmente suprimidos ou alterados) nem associar estrógenos ou progestagênios para mascarar o ciclo.
Como isso cai nas provas
Amenorreia secundária costuma aparecer como algoritmo de investigação ou associada a causas iatrogênicas/medicamentais. As principais confusões:
- –SOP: o discriminador é a evolução clínica e o gatilho — a SOP tem quadro insidioso desde a adolescência, enquanto o bloqueio por androgênio exógeno tem início delimitado pelo início da medicação.
- –Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional (estresse/exercício): o discriminador é a história medicamentosa direta de uso de esteroides anabolizantes.
Para memorizar
- –Androgênio exógeno faz feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise-ovário → anovulação e amenorreia
- –Uso de testosterona para fins estéticos ou de performance é contraindicado (Resolução CFM 2.333/2023)
- –Diante de amenorreia induzida por fármaco/hormônio exógeno: a primeira conduta é suspender a substância
- –Não se investiga eixo hormonal na vigência do fator agressor evidente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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