Mulher de 42 anos, casada, G2P2, com laqueadura tubária bilateral, procura atendimento médico por achar que algo está errado com seus hormônios há cerca de 6 meses. Seus ciclos menstruais ocorrem a cada 38-42 dias (antes disso, era de 27 dias), com fluxo aumentado durando 7 a 9 dias (era de 4 dias), precedidos de mastalgia e edema transitórios. Nos últimos 6 meses, vem queixando-se de adinamia. Refere menarca aos 13 anos. Relata que o sangramento vem atrapalhando suas atividades, inclusive o sexo. Nega comorbidades. Fuma cerca de 5 cigarros ao dia há mais de 10 anos. Apresenta exame físico geral e ginecológico sem anormalidades. IMC = 26 kg/m2 . Traz exames complementares: FSH 4,1 mUI/mL e TSH 2,9 mU/L. USG transvaginal não revelou alterações estruturais no útero. Considerando o quadro acima, qual a melhor recomendação para essa mulher?
A paciente apresenta ciclos anovulatórios no climatério com estímulo estrogênico sem contraposição progestagênica; o uso de progestínico reorganiza a descamação endometrial, reduz o sangramento e previne o risco de hiperplasia/câncer de endométrio.
Não há indicação de terapia com testosterona para sangramento uterino anormal ou adinamia decorrente de fluxo menstrual aumentado; a testosterona tem indicação restrita ao transtorno do desejo sexual hipoativo em mulheres na pós-menopausa.
A paciente já produz estrogênio endógeno (evidenciado pelos ciclos anovulatórios e queixas de mastalgia/edema) e é tabagista com mais de 40 anos, o que aumenta riscos cardiovasculares associados ao estrogênio exógeno.
A conduta expectante não é aceitável, pois o sangramento excessivo já causa adinamia e prejuízo na qualidade de vida, além de expor o endométrio ao risco contínuo de proliferação desordenada e hiperplasia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Seus ciclos menstruais ocorrem a cada 38-42 dias (...), com fluxo aumentado durando 7 a 9 dias (...). USG transvaginal não revelou alterações estruturais no útero." O atraso menstrual intercalado com sangramento abundante e ultrassonografia normal define Sangramento Uterino Anormal por Disfunção Ovulatória (SUA-O) no climatério, cuja conduta é a progestagenioterapia isolada.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 42 anos e apresenta ciclos longos e irregulares (oligomenorreia) associados a hipermenorreia e adinamia (provável anemia secundária às perdas).
- –Exclusão de causas estruturais (PALM): a ultrassonografia sem anormalidades afasta pólipos, adenomiose, miomas e espessamentos suspeitos de malignidade.
- –Exclusão de causas endócrinas: TSH normal descarta hipotireoidismo e FSH normal afasta falência ovariana prematura / hipogonadismo estabelecido.
- –Diagnóstico: trata-se de anovulação/oligo-ovulação típica da transição menopausal (classificação FIGO: SUA-O).
- –Decisão terapêutica: na ausência de oposição progestagênica, o endométrio prolifera de forma desordenada. A conduta mandatória é repor progestagênio (cíclico ou contínuo, ou via SIU de levonorgestrel) para estabilizar a mucosa, cessar o sangramento e prevenir hiperplasia endometrial.
Por que acontece
Na perimenopausa, a perda da ciclicidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário gera ciclos anovulatórios: não há formação de corpo lúteo e, portanto, não há produção de progesterona. O endométrio fica exposto a estrogênio contínuo sem oposição, tornando-se espesso, frágil e vascularmente instável, o que causa descamações irregulares e volumosas.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021) e da FIGO, o tratamento de primeira linha para o SUA-O é clínico:
- –Progestagênios isolados: acetato de medroxiprogesterona (10 mg/dia por 10-14 dias na fase lútea ou de uso contínuo), noretisterona, ou SIU de levonorgestrel 52 mg.
- –O que NÃO fazer: não prescrever estrogênio isolado ou combinado (além de desnecessário pelo hiperestrogenismo relativo, a paciente tem > 40 anos e é tabagista) e não adotar conduta expectante, pois a perda crônica perpetua anemia e eleva o risco de neoplasia endometrial.
Como isso cai nas provas
O tema cai com muita força no formato de manejo do sangramento na perimenopausa dentro do sistema PALM-COEIN.
- –SUA-O vs. Malignidade/Hiperplasia (PALM - M): o discriminador é a ultrassonografia transvaginal (eco endometrial fino e homogêneo aponta para disfunção ovulatória; espessamento endometrial anormal exige biópsia).
- –Terapia combinada vs. Progestagênio isolado: a confusão comum é querer dar terapia hormonal completa (E+P) para paciente que ainda menstrua. O discriminador é a presença de estrogênio endógeno (ciclos anovulatórios necessitam apenas de oposição progestagênica).
Para memorizar
- –Ciclos longos + sangramento aumentado + USG normal = SUA-O (Disfunção Ovulatória)
- –Mecanismo: estímulo estrogênico sem oposição de progesterona (falta de corpo lúteo)
- –Tratamento padrão: progestagênio (proteção endometrial + controle do fluxo)
- –Estrogênio não está indicado e adiciona risco trombótico em tabagistas
- –Não deixar sem tratamento: risco de anemia grave e hiperplasia endometrial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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