O que decide a resposta

"Ondas de calor frequentes e de moderada intensidade." A principal indicação aprovada e indiscutível de terapia hormonal (TH) sistêmica é o alívio dos sintomas vasomotores moderados a intensos relacionados ao climatério, desde que a paciente esteja na janela de oportunidade e sem contraindicações.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 51 anos e apresenta a síndrome climatérica típica: fogachos moderados, distúrbios do sono, alterações de humor e queixas de atrofia urogenital.

• –Sua última menstruação ocorreu há 4 meses, o que a coloca na transição menopáusica (perimenopausa), e não na menopausa definitiva, que exige 12 meses consecutivos de amenorreia.
• –O diagnóstico do climatério nessa faixa etária (≥ 45 anos) é estritamente clínico, dispensando dosagens laboratoriais de FSH, LH ou hormônio antimülleriano.
• –História de câncer de mama em prima (parente de 3º grau) não contraindica a TH; a contraindicação formal é o antecedente pessoal de câncer de mama ou de lesões precursoras de alto risco.

Como a paciente tem queixas vasomotoras moderadas com impacto na qualidade de vida e não tem contraindicações, a indicação primária da TH sistêmica está perfeitamente preenchida.

Por que acontece

A queda progressiva dos níveis de estrogênio desregula o centro termorregulador no hipotálamo, estreitando a zona termoneutra. Pequenas variações térmicas corporais passam a disparar respostas exageradas de dissipação de calor, gerando vasodilatação periférica reflexa e sudorese súbita (fogacho).

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The Menopause Society (2022), a conduta para esta paciente sintomática na transição menopáusica (< 60 anos, na janela de oportunidade) é a terapia combinada (estrogênio + progestagênio), pois ela possui útero íntegro ("nega cirurgias prévias"). O progestagênio é obrigatório para proteção endometrial contra hiperplasia e adenocarcinoma. O que NÃO fazer: nunca prescrever estrogênio isolado por via sistêmica para mulheres com útero, e nunca solicitar painel hormonal de rotina para "confirmar" climatério após os 45 anos.

Como isso cai nas provas

• –Climatério vs. Menopausa: o discriminador é o tempo de amenorreia. Menopausa é um marco retrospectivo que exige 12 meses ininterruptos de amenorreia em mulher em idade compatível; antes disso, o quadro é de transição menopáusica / perimenopausa.
• –Contraindicações da TH: o discriminador entre elegibilidade e veto é o antecedente pessoal vs. familiar. Câncer de mama pessoal, sangramento uterino inexplicado, tromboembolismo venoso agudo e hepatopatia ativa contraindicam formalmente a TH sistêmica; história em parente de 2º ou 3º grau não contraindica.