O que decide a resposta

"Cólica menstrual desde a menarca com piora nos últimos anos, associada à dispareunia de profundidade" e "Há 2 anos sem uso de contracepção (...) não consegue engravidar. Traz espermograma do esposo normal". A tríade clássica de dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade e infertilidade conjugal com fator masculino descartado fecha a suspeita clínica de endometriose.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz o quadro típico de dor pélvica crônica ginecológica. Vamos ao diagnóstico diferencial:

• –Adenomiose: cursa com dismenorreia e dor pélvica, mas o marcador clínico principal é o sangramento uterino anormal (menorragia/hipermenorreia) em multíparas acima de 35-40 anos. Nossa paciente tem ciclos regulares e fluxo normal.
• –Miomatose uterina: manifesta-se tipicamente com aumento de fluxo menstrual e sangramento volumoso; miomas subserosos e intramurais não costumam causar a tríade de dismenorreia progressiva com dispareunia profunda isolada em nuligesta sem alteração do fluxo.
• –Doença inflamatória pélvica (DIP): é causa de dor pélvica crônica e infertilidade por sequela tubária, porém o quadro costuma ter história prévia de infecção genital aguda com febre, leucorreia purulenta e dor à mobilização do colo uterino, não um padrão cíclico progressivo desde a menarca.

Por que acontece

Glândulas e estroma endometriais implantados fora da cavidade uterina (como nos ligamentos uterossacros, peritônio pélvico e ovários) respondem ao estímulo estrogênico cíclico, sofrendo micro-hemorragias locais, inflamação crônica e fibrose. Esse processo gera dor neuropática/inflamatória (dismenorreia), tração de estruturas profundas na relação sexual (dispareunia) e distorção anatômica ou ambiente peritoneal hostil aos gametas (infertilidade).

Conduta

A investigação inicial de imagem exige ultrassonografia pélvica e transvaginal com preparo intestinal ou ressonância magnética da pelve com protocolo específico para mapeamento de endometriose profunda. Como a paciente tem desejo reprodutivo ativo, o tratamento clínico com bloqueio hormonal (anticoncepcionais ou progestagênios) não é a escolha imediata para a fertilidade; indica-se avaliação da reserva ovariana, permeabilidade tubária e discussão entre videolaparoscopia cirúrgica para ressecção de focos ou reprodução assistida.

Como isso cai nas provas

A endometriose é cobrada principalmente pelo reconhecimento da sua apresentação clínica ("os 6 Ds": Dismenorreia, Dispareunia de profundidade, Dor pélvica crônica, Disúria de repetição/cíclica, Disquezia e Dificuldade para engravidar/Infertilidade). Ela costuma ser posta em dúvida com:

• –Adenomiose: o discriminador é o fluxo menstrual e a paridade — adenomiose dá sangramento uterino volumoso/aumento uterino difuso em multíparas; endometriose mantém fluxo normal em nuligestas jovens.
• –Doença inflamatória pélvica: o discriminador é a história de infecção aguda prévia (corrimento fétido, febre, dor à mobilização cervical) e achados como hidrossalpinge isolada, sem os focos nodulares em fundo de saco característicos da endometriose.