O que decide a resposta

"Pessário é um dispositivo inserido na vagina para fornecer suporte estrutural a um ou mais compartimentos vaginais e é uma das opções terapêuticas para o caso acima." A questão traz uma paciente idosa, cardiopata e sintomática com prolapso estádio 3: o pessário vaginal é o pilar do tratamento conservador mecânico, oferecendo suporte anatômico imediato sem os riscos inerentes a uma cirurgia de grande porte.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de prolapso de órgãos pélvicos (POP) é estritamente clínico, padronizado pelo sistema POP-Q durante o exame ginecológico sob manobra de Valsalva. Nenhum exame de imagem (como o ultrassom) é pré-requisito para fechar o diagnóstico.

Na abordagem terapêutica de um prolapso uterino avançado (estádio 3), temos duas vias:

• –Conservadora: pessários vaginais (opção de primeira linha, excelente para pacientes com risco cirúrgico elevado ou que recusam cirurgia).
• –Cirúrgica: subdividida em cirurgias reconstrutivas (histerectomia vaginal que obrigatoriamente exige fixação do ápice ao ligamento sacroespinhoso ou sacrocolpopexia para evitar recidiva) e cirurgias obliterativas (colpocleise de Le Fort, extremamente válida em idosas frágeis sem desejo de coito vaginal futuro).

Por que acontece

O prolapso uterino decorre da falência do Nível I de DeLancey (ligamentos cardinais e uterossacros) associada à fraqueza do diafragma pélvico (músculo elevador do ânus). A exteriorização crônica expõe a mucosa vaginal ao meio externo, levando a desidratação, ceratinização e trauma mecânico de atrito contra as roupas íntimas, o que gera úlceras de decúbito e sangramento genital.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e da ACOG (2021):

• –Imediata: redução do prolapso e tratamento da úlcera por atrito com estrogênio tópico vaginal (ex.: promestrieno ou estriol) por 2 a 3 semanas até cicatrização completa.
• –Definitiva: teste de adaptação e inserção de pessário vaginal (ex.: anel ou Gellhorn) como manejo conservador. Se houver falha/recusa do pessário e indicação cirúrgica em paciente cardiopata sem vida sexual ativa, a colpocleise é o procedimento cirúrgico de escolha pela baixa morbimortalidade.
• –O que NÃO fazer: histerectomia simples sem ancoragem/fixação do ápice vaginal (risco de prolapso de cúpula imediato) ou operar com úlcera ativa e infectada.

Como isso cai nas provas

• –Diagnóstico clínico vs. Imagem: o discriminador é que o diagnóstico e o estadiamento do prolapso são 100% clínicos (escore POP-Q sob esforço); o ultrassom transvaginal não define nem confirma prolapso.
• –Histerectomia simples vs. Histerectomia com fixação apical: a histerectomia isolada não corrige o defeito apical; é mandatório associar a suspensão da cúpula (ao ligamento sacroespinhoso ou fáscia pré-sacral).
• –Cirurgia reconstrutiva vs. Obliterativa (Colpocleise): o discriminador para indicar colpocleise é a ausência de desejo de coito vaginal em idosas de alto risco cirúrgico, mantendo alto índice de satisfação e baixo tempo operatório.