Mulher de 48 anos, G2P1CA1, vem ao ambulatório com queixas de sangramento transvaginal irregular, intermitente, de pouca monta, há 5 meses. Em uso de desogestrel contínuo há um ano e meio para contracepção e amitriptilina 25 mg para tratamento de transtorno depressivo maior, há 7 meses. Ao exame ginecológico, colo uterino sem lesões. Trouxe ultrassonografia transvaginal, que apresenta imagem nodular em fundo uterino, intramural com maior componente subseroso, medindo 4,0 x 3,0 x 3,0 cm, sugestiva de leiomioma. Sobre a paciente acima, considerando a propedêutica do sangramento uterino anormal (SUA) e a Classificação PALM-COEIN da FIGO (2011), assinale a alternativa correta
O uso contínuo de desogestrel frequentemente acarreta sangramento irregular de escape devido à atrofia endometrial, enquadrando-se perfeitamente na etiologia iatrogênica (I) da classificação PALM-COEIN.
O exame especular é obrigatório na avaliação de qualquer sangramento genital, inclusive durante o episódio ativo, para excluir sangramentos com origem no colo uterino, vagina ou vulva.
A ultrassonografia transvaginal é padrão-ouro para avaliar alterações estruturais (PALM), mas é limitada para avaliar a maioria das causas não estruturais (COEIN), que exigem avaliação clínica, laboratorial e anamnese medicamentosa.
O leiomioma descrito é predominantemente subseroso, localização que não afeta a cavidade endometrial nem costuma provocar sangramento uterino anormal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Classificação PALM-COEIN
O que decide a resposta
"Em uso de desogestrel contínuo há um ano e meio" associado a "imagem nodular... intramural com maior componente subseroso". O sangramento de escape (spotting) é o efeito adverso mais frequente de progestagênios contínuos, enquadrando-se como causa iatrogênica (SUA-I) no sistema PALM-COEIN. O mioma descrito é subseroso/intramural sem acometimento submucoso, sendo incapaz de justificar mecanicamente o padrão de sangramento.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento irregular e de pequena monta. Diante de sangramento uterino anormal (SUA), a propedêutica divide as etiologias pelo acrônimo PALM-COEIN:
- –Causas estruturais (PALM): Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia. O laudo ultrassonográfico mostrou mioma de fundo predominantemente subseroso (FIGO 5 ou 6). Miomas subserosos e puramente intramurais sem contato endometrial não costumam aumentar a área sangrante da cavidade.
- –Causas não estruturais (COEIN): Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada. O uso de progestagênio isolado contínuo (desogestrel) provoca atrofia endometrial com fragilidade capilar e sangramento errático de escape (breakthrough bleeding), tornando a etiologia iatrogênica a principal hipótese funcional para a queixa.
Por que acontece
A administração contínua de desogestrel bloqueia o estímulo estrogênico cíclico e promove atrofia endometrial. Esse endométrio atrófico apresenta rede vascular superficial frágil e instável, resultando em microfissuras e sangramento intermitente em pequena quantidade (spotting).
Conduta
Segundo a FEBRASGO (2021) e a FIGO, a investigação inicial do SUA exige anamnese detalhada, exame físico com exame especular obrigatório (para afastar lesões cervicais/vaginais) e ultrassonografia transvaginal. Para o sangramento de escape por progestagênio contínuo, a conduta inclui afastar infecções e neoplasias, avaliar aderência ao uso e, se sintomático, considerar pausa programada, uso curto de AINEs ou troca de método.
Como isso cai nas provas
O sistema PALM-COEIN costuma ser explorado em diagnósticos diferenciais entre causas anatômicas e medicamentosas:
- –Mioma submucoso (FIGO 0, 1, 2) vs. Mioma subseroso (FIGO 5, 6, 7): o discriminador é que apenas os submucosos ou intramurais com distorção cavitária causam hipermenorreia/sangramento volumoso; miomas subserosos são assintomáticos do ponto de vista menstrual ou causam sintomas compressivos.
- –Sangramento Iatrogênico (SUA-I) vs. Disfunção Ovulatória (SUA-O): o discriminador é a presença de fármaco causador (progestagênios, DIU-Levonorgestrel, anticoagulantes) versus ciclos anovulatórios espontâneos (como na SOP ou na perimenopausa pura sem medicamentos).
Para memorizar
- –PALM = Estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade)
- –COEIN = Não estruturais (Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não especificada)
- –Mioma subseroso não justifica sangramento uterino anormal
- –Desogestrel contínuo causa sangramento de escape por atrofia endometrial (SUA-I)
- –Exame especular é mandatório na propedêutica de qualquer SUA
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