O que decide a resposta

"Realizou tomografia que evidenciou desalinhamento do anel pélvico e vazamento extraperitonial de contraste através de falha na parede lateral da bexiga, sem outros achados." A presença de ruptura vesical extraperitoneal isolada em paciente hemodinamicamente compensado define o tratamento conservador com descompressão vesical por cateterismo de demora.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o mecanismo clássico de lesão vesical extraperitoneal: desaceleração frontal com fratura/desalinhamento de anel pélvico associada à hematúria macroscópica.

O passo fundamental é classificar a lesão vesical em intraperitoneal versus extraperitoneal:

• –Ruptura intraperitoneal: ocorre tipicamente por trauma contuso no abdome inferior com bexiga cheia (aumento súbito da pressão intravesical com rotura da cúpula, onde o peritônio recobre a bexiga). O contraste/urina extravasa para os recessos peritoneais e entre as alças intestinais. Conduta obrigatória: exploração cirúrgica e cistorrafia.
• –Ruptura extraperitoneal: ocorre quase sempre associada a fraturas pélvicas por forças de cisalhamento ou espículas ósseas lacerando a parede anterolateral da bexiga. O contraste/urina extravasa para o espaço pré-vesical (de Retzius) e tecidos pélvicos. Na ausência de indicação de laparotomia por outras lesões, o tratamento é não operatório.

Como o paciente está hemodinamicamente estável após a reposição volêmica inicial e não apresenta outras lesões intra-abdominais que demandem cirurgia aberta, a conduta padrão é manter a sonda vesical para drenagem contínua e cicatrização espontânea.

Por que acontece

A bexiga cicatriza por segunda intenção com grande facilidade quando mantida vazia e sem tensão parietal. A drenagem livre com sonda calibrosa impede o acúmulo de urina e a distensão do órgão, permitindo a oclusão do pertuito extraperitoneal em 10 a 14 dias.

Conduta

Manutenção de sonda vesical de demora calibrosa (18-22 Fr) por 10 a 14 dias, segundo as diretrizes da American Urological Association (AUA 2020) e do ATLS 11ª edição (2025).

Antes da retirada da sonda, deve-se realizar uma cistografia ou cistotomografia de controle para confirmar o fechamento completo da lesão e ausência de extravasamento residual.

O que NÃO fazer: laparotomia exploradora exclusiva para rafiar lesão extraperitoneal simples. A cirurgia fica reservada para: espícula óssea evidente perfurando a luz vesical, lesão de colo vesical/trígono, ruptura associada a fratura pélvica aberta ou paciente já submetido a laparotomia por outra indicação intra-abdominal.

Como isso cai nas provas

O trauma de bexiga cai quase exclusivamente confrontando os dois padrões de ruptura e exigindo a conduta específica para cada um:

• –Ruptura vesical intraperitoneal (cúpula): discriminador é o contraste livre na cavidade peritoneal entre as alças → conduta é laparotomia e cistorrafia.
• –Ruptura vesical extraperitoneal (parede lateral/colo): discriminador é o extravasamento restrito à pelve/espaço de Retzius sem peritonite → conduta é sondagem vesical de demora e observação.