Primigesta de 35 semanas, acompanhada no pré-natal de alto risco por HIV, admitida na maternidade com diagnóstico confirmado pelo exame especular de rotura anteparto de membranas ovulares há 1 hora. Paciente refere boa adesão ao uso de terapia antirretroviral (TARV) oral e traz carga viral de HIV indetectável coletada no segundo trimestre. Frequência cardíaca fetal de 144 batimentos/min. Atividade uterina ausente. Apresentação fetal cefálica. Colo encontra-se posterior e sem dilatação visível ao exame especular. A conduta adequada é:
A cesárea não deve ser imediata sem a infusão prévia de AZT endovenoso. Como a carga viral do 3º trimestre é desconhecida, o AZT venoso é obrigatório e precisa correr por no mínimo 3 horas antes da histerotomia para garantir concentração fetal protetora.
A paciente não possui carga viral colhida a partir de 34 semanas, sendo classificada como carga viral desconhecida. Nessa situação, o protocolo preconiza o início imediato de AZT intravenoso e realização de cesárea após 3 horas de infusão.
A indução de parto vaginal com colo desfavorável prolongaria excessivamente o tempo de bolsa rota e de contato fetal com patógenos do trato genital, elevando muito o risco de transmissão vertical em uma paciente com carga viral recente desconhecida.
A conduta expectante clássica da rotura prematura de membranas pré-termo não se aplica a gestantes com HIV sem controle virológico recente garantido, pois o tempo de bolsa rota prolongado é fator de risco independente importante para transmissão vertical.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › HIV na Gestação
O que decide a resposta
"Carga viral de HIV indetectável coletada no segundo trimestre" somada a "rotura anteparto de membranas ovulares há 1 hora" com colo desfavorável. Como a paciente não tem carga viral documentada a partir de 34 semanas, sua carga viral no parto é considerada desconhecida. O protocolo impõe cesárea com infusão de zidovudina (AZT) intravenosa por no mínimo 3 horas antes da extração fetal.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem HIV e bolsa rota com 35 semanas de idade gestacional. Para definir a via de parto e a necessidade de profilaxia intraparto com AZT, a regra do Ministério da Saúde exige uma carga viral colhida com ≥ 34 semanas:
- –Se a carga viral com ≥ 34 semanas for indetectável (< 50 cópias/mL): não precisa de AZT venoso e a via de parto é de indicação puramente obstétrica.
- –Se a carga viral for desconhecida ou ≥ 1.000 cópias/mL: a indicação é cesárea eletiva (ou de urgência na rotura de membranas) associada a AZT endovenoso.
Como a última carga viral foi no segundo trimestre, a gestante entra na categoria de carga viral desconhecida. Portanto, está indicada a cesárea. Para que o AZT atinja níveis terapêuticos adequados na circulação fetal antes do clampeamento do cordão, a cirurgia deve ser realizada após completar pelo menos 3 horas de infusão contínua da medicação. A conduta expectante na bolsa rota está contraindicada pelo risco progressivo de transmissão vertical a cada hora de bolsa rota.
Por que acontece
A passagem do AZT pela barreira placentária ocorre por difusão simples e atinge equilíbrio fetal pleno após 3 a 4 horas de infusão contínua. Operar antes desse intervalo priva o concepto da proteção pré-exposição máxima contra o vírus presente nas secreções maternas e no sangue durante o ato operatório.
Conduta
Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV (Ministério da Saúde):
- –Iniciar AZT endovenoso: dose de ataque de 2 mg/kg na primeira hora, seguida de manutenção com 1 mg/kg/hora até a ligadura do cordão umbilical.
- –Realizar a cesárea após completar 3 horas de infusão venosa de AZT.
- –Manter os antirretrovirais orais habituais da paciente com pequena quantidade de água.
- –O que NÃO fazer: não realizar conduta expectante para prematuridade (aumenta o tempo de bolsa rota e a transmissão vertical), não indicar parto vaginal com colo desfavorável e carga viral desconhecida, e não usar fórceps ou amniotomia artificial se entrasse em trabalho de parto.
Como isso cai nas provas
O tema de transmissão vertical do HIV costuma ser cobrado em formato de tomada de decisão prática sobre via de parto e uso de AZT venoso. As confusões clássicas incluem:
- –Carga viral indetectável no 2º trimestre vs. carga viral indetectável ≥ 34 semanas: o discriminador é a idade gestacional da coleta (ponto de corte de 34 semanas). Exames anteriores não dispensam o AZT nem autorizam condução obstétrica habitual.
- –Carga viral < 1.000 cópias/mL com trabalho de parto avançado vs. bolsa rota com colo fechado: no trabalho de parto muito avançado (dilatação total), o parto vaginal pode ser completado com AZT venoso; com colo fechado/desfavorável e sem trabalho de parto, a escolha mandatória é a cesárea.
Para memorizar
- –Carga viral desconhecida ou ≥ 1.000 cópias/mL com ≥ 34 semanas = AZT venoso + cesárea
- –Carga viral indetectável com ≥ 34 semanas = via de parto obstétrica + sem AZT venoso
- –Tempo mínimo ideal de infusão do AZT antes da cesárea = 3 horas
- –Dose do AZT venoso = ataque de 2 mg/kg em 1 hora + manutenção de 1 mg/kg/h até o clampeamento
- –Bolsa rota em paciente com HIV contraindica conduta expectante prolongada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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