Plantonista do centro obstétrico é chamado pela enfermagem para avaliar multípara que se encontra no período de Greenberg. Ao exame físico, paciente apresenta-se vígil, orientada, hipocorada (+/++++), frequência cardíaca de 96 batimentos por minuto, pressão arterial de 100x 70mmhg, fundo uterino palpável a 2 cm acima da cicatriz umbilical, com tônus diminuído e sangramento transvaginal aumentado com coágulos. Considerando o índice de choque, qual a conduta imediata adequada para essa paciente?
A revisão do canal de parto é indicada prioritariamente quando há suspeita de trauma/laceração com útero bem contraído, mas a prioridade mecânica aqui é a massagem uterina devido à atonia explícita no exame físico.
O ácido tranexâmico (Transamin) 1 g IV reduz a mortalidade por sangramento na HPP e a massagem bimanual (manobra de Hamilton) atua diretamente revertendo a atonia uterina, sendo a conduta imediata preconizada.
Embora a ocitocina seja o uterotônico de escolha, a paciente não apresenta critérios para protocolo de transfusão maciça imediata (seu IC é de 0,96, enquanto a transfusão maciça reserva-se a IC ≥ 1,4 ou instabilidade hemodinâmica refratária).
A conduta na hemorragia pós-parto exige medidas ativas hemostáticas imediatas e reavaliação contínua; infundir 2 litros de cristaloide isoladamente e aguardar 2 horas expõe a paciente à coagulopatia dilucional e choque hemorrágico grave.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Hemorragia Pós-Parto
O que decide a resposta
"Fundo uterino palpável a 2 cm acima da cicatriz umbilical, com tônus diminuído e sangramento transvaginal aumentado com coágulos". O achado de útero amolecido e elevado define atonia uterina no 4º período do parto (período de Greenberg). A conta do índice de choque (IC) decide a gravidade: FC 96 ÷ PAS 100 = 0,96, superando o limiar de 0,9, o que sinaliza perda volêmica relevante e exige intervenção hemostática imediata com massagem uterina bimanual e ácido tranexâmico 1 g.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta hemorragia pós-parto (HPP) primária por atonia uterina, a principal causa do mnemônico dos 4 Ts (Tônus, Trauma, Tecido, Trombina). O que mais poderia ser? Laceração de trajeto (Trauma) cursa com útero contraído e sangramento ativo em jato; restos ovulares (Tecido) mantêm o sangramento, mas o útero costuma ter tônus heterogêneo ou sangramento refratário; coagulopatia (Trombina) não produz atonia primária isolada. Com IC = 0,96 (≥ 0,9), a conduta inicial mandatória envolve medidas mecânicas imediatas (massagem uterina bimanual de Hamilton) associadas a uterotônicos e ácido tranexâmico.
Por que acontece
Após a dequitação, a hemostasia depende da contração e retração do miométrio, que ocluem as artérias espiraladas na zona de inserção placentária (ligaduras vivas de Pinard). Na atonia, o miométrio falha em contrair, mantendo esses vasos calibrosos abertos com sangramento vultoso e formação de coágulos intrauterinos que perpetuam o relaxamento mecânico do órgão.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO e da OMS, a abordagem imediata da HPP por atonia inclui o pacote inicial: massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton), esvaziamento vesical, ocitocina parenteral (primeira linha) e ácido tranexâmico (Transamin) 1 g IV infundido em 10 minutos (idealmente nas primeiras 3 horas do parto). Não se deve aguardar exames laboratoriais ou postergar manobras físicas para iniciar o tratamento medicamentoso.
Como isso cai nas provas
Hemorragia pós-parto costuma cair cobrando a distinção entre as causas dos 4 Ts e a sequência de condutas:
- –Atonia uterina versus Laceração de canal de parto: na atonia o útero está amolecido e alto; na laceração o tônus uterino é normal (útero firme e contraído) com sangramento contínuo.
- –Protocolo de transfusão maciça versus Ressuscitação volêmica inicial: a transfusão maciça é indicada diante de choque grave / IC ≥ 1,4 ou perda superior a 40% da volemia, enquanto no IC entre 0,9 e 1,3 priorizam-se cristaloides balanceados sem sobrecarga e drogas hemostáticas.
Para memorizar
- –Atonia uterina = útero hipotônico/amolecido + sangramento aumentado (causa mais comum de HPP)
- –Índice de choque (IC) = FC ÷ PAS; valor ≥ 0,9 indica sangramento clinicamente significativo
- –Primeira linha na atonia: massagem uterina bimanual + ocitocina + ácido tranexâmico 1 g IV
- –Janela do ácido tranexâmico: até 3 horas do parto
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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