Paciente primigesta no curso das 38 semanas de gestação com altura uterina de 41 cm, em assistência ao trabalho de parto, no período expulsivo. Após desprendimento do polo cefálico e subsequente rotação externa, não se obteve sucesso no desprendimento do ombro anterior fetal. Assinale a alternativa que descreve corretamente fatores de risco, manejo adequado e complicações do quadro acima descrito, respectivamente.
A manobra de Bracht é utilizada exclusivamente na assistência ao parto pélvico (para desprendimento do tronco e polo cefálico), não tendo papel na distócia de ombros. Além disso, pneumotórax não é complicação típica desse evento.
A manobra de Pajot é utilizada para o desprendimento dos braços no parto em apresentação pélvica, e não na distócia de espáduas.
A macrossomia e o diabetes descompensado são os principais fatores de risco clássicos; a retirada do braço posterior (Jacquemier) e a manobra de Woods (saca-rolhas) são intervenções de segunda linha consagradas para o alívio da distócia; e o tocotraumatismo perineal extenso (lacerações de alto grau e fístulas) constitui complicação materna documentada.
A restrição de crescimento fetal (RCF) é uma alteração antagônica à distócia de ombro (que se associa tipicamente a fetos macrossômicos/GIG) e não constitui complicação decorrente da resolução da distócia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Distocias
O que decide a resposta
"Após desprendimento do polo cefálico e subsequente rotação externa, não se obteve sucesso no desprendimento do ombro anterior fetal." Esta é a definição clássica de distócia de espáduas (ou distócia de ombro). O enunciado pede, respectivamente: fatores de risco (macrossomia fetal sugerida pela AU de 41 cm e diabetes descompensada), manejo com manobras específicas (retirada do braço posterior / Jacquemier e Woods) e complicações materno-fetais (lacerações perineais graves e fístulas).
Raciocínio clínico
Diante da falha de desprendimento do ombro após tração axial habitual da cabeça, estamos diante de uma emergência obstétrica.
- –Fatores de risco: o principal fator anteparto é a macrossomia fetal, frequentemente secundária ao diabetes materno mal controlado (hiperinsulinismo fetal gerando deposição assimétrica de gordura em tronco e cintura escapular).
- –Manobras de alívio: dividem-se em primeira linha (não invasivas: McRoberts e pressão suprapúbica / Rubin I) e segunda linha (internas: manobra de Woods, Rubin II, Jacquemier / desprendimento do braço posterior, Gaskin). Manobras como Bracht e Pajot são exclusivas do parto pélvico e contraindicadas aqui.
- –Complicações: maternas (hemorragia pós-parto, rotura uterina, lacerações perineais de 3º e 4º graus, fístulas) e fetais (lesão de plexo braquial / paralisia de Erb-Duchenne, fratura de clavícula/úmero, asfixia neonatal).
Por que acontece
Ocorre o impacto do ombro anterior fetal contra a sínfise púbica materna (ou do ombro posterior contra o promontório sacral), impedindo a descida do tronco após a saída da cabeça. No diabetes descompensado, o feto desenvolve desproporção entre o diâmetro biacromial aumentado e o polo cefálico, acentuando a retenção mecânica.
Conduta
Baseada no protocolo do ACOG e FEBRASGO para Distócia de Ombros:
1. Chamar ajuda imediatamente (equipe de anestesia, obstetrícia e neonatologia) e cronometrar o tempo.
2. Não realizar tração excessiva do polo cefálico e contraindicar formalmente a manobra de Kristeller (pressão no fundo uterino agrava a impactação e eleva o risco de rotura uterina).
3. Primeira linha: Manobra de McRoberts (hiperflexão e abdução das coxas maternas sobre o abdome) combinada com a pressão suprapúbica contínua/intermitente no ombro anterior (Rubin I).
4. Segunda linha: Manobras rotacionais internas (Woods e Rubin II) ou extração do braço posterior (Jacquemier).
5. Terceira linha (último recurso): manobra de Zavanelli (recolocação cefálica para cesariana de emergência) ou sinfisiotomia.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como reconhecimento do quadro súbito de distócia e seleção do algoritmo escalonado de condutas. As bancas costumam misturar:
- –Distócia de ombros com Parto Pélvico: as alternativas frequentemente inserem manobras de parto pélvico (Bracht, Pajot, Mauriceau) como se fossem para distócia de ombro. O discriminador é a apresentação: no pélvico desprende-se a pelve primeiro; na distócia de ombro, a cabeça já saiu e o tronco travou.
- –Manobra salvadora vs. Manobra proscrita: a manobra de Kristeller é cobrada como a conduta ERRADA que jamais deve ser feita.
Para memorizar
- –Definição: retenção do ombro anterior atrás da sínfise púbica pós-desprendimento cefálico
- –Principal fator de risco: macrossomia fetal e diabetes materna
- –Primeira linha: McRoberts + Pressão Suprapúbica
- –Segunda linha: Jacquemier (braço posterior) e Woods / Rubin II (rotação interna)
- –Totalmente proibido: Manobra de Kristeller (aumenta impactação e risco de lesão)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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