Paciente C.M.M, 15 anos, gestação no curso das 38 semanas, encontra-se internada em Maternidade terciária por ter apresentado quadro de pressão arterial de 120x90mmHg e episódio convulsivo. Diurese satisfatória pela sonda vesical. Fez dose de ataque de sulfato de magnésio e durante a primeira dose de manutenção de 2 gramas/h, apresenta novo episódio de convulsão tônico-clônico generalizada. A conduta adequada após recorrência de episódio convulsivo nesta paciente é:
O diazepam e outros benzodiazepínicos não são a conduta inicial para crise eclâmptica recorrente, pois causam depressão neurológica materna e neonatal, além de serem comprovadamente inferiores ao sulfato de magnésio.
Midazolam ou lorazepam são reservados apenas como drogas de resgate em caso de falha após a repetição do bolus de sulfato de magnésio ou se houver contraindicação ao magnésio.
A conduta padrão para crise convulsiva eclâmptica que recorre durante a dose de manutenção é a aplicação de um bolus adicional de 2 g de sulfato de magnésio por via intravenosa lenta (3-5 minutos).
A via oral é contraindicada pelo risco de broncoaspiração no período pós-ictal e a pressão arterial de 120×90 mmHg não preenche critério de pico hipertensivo (PA ≥ 160×110 mmHg).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"Durante a primeira dose de manutenção de 2 gramas/h, apresenta novo episódio de convulsão tônico-clônico generalizada." A paciente tem eclâmpsia com crise recorrente na vigência de sulfato de magnésio. O protocolo padrão para recorrência durante a infusão é fazer um novo bolus de 2 g de sulfato de magnésio IV lento.
Raciocínio clínico
Nossa paciente já está em uso do esquema de Pritchard/Zuspan para eclâmpsia, mas apresentou nova crise convulsiva. O que fazer?
- –O primeiro reflexo fora da obstetrícia seria prescrever benzodiazepínico, mas na eclâmpsia o sulfato de magnésio é a droga de escolha incontestável.
- –Se a paciente convulsiona em vigência de manutenção de sulfato de magnésio e não tem sinais de intoxicação (diurese está satisfatória), a conduta imediata é aplicar um bolus adicional de 2 g IV em 3 a 5 minutos.
- –Benzodiazepínicos (diazepam, midazolam, lorazepam) ficam restritos como terceira linha apenas se houver refratariedade após a dose adicional de magnésio ou se houver contraindicação formal.
- –Anti-hipertensivos orais são totalmente contraindicados no pós-ictal imediato (risco de broncoaspiração) e a pressão de 120×90 mmHg não configura emergência hipertensiva (definida como PA ≥ 160×110 mmHg).
Por que acontece
O sulfato de magnésio atua bloqueando receptores centrais de NMDA e promovendo vasodilatação das artérias cerebrais, revertendo o vasoespasmo e o edema vasogênico causados pela disfunção endotelial da pré-eclâmpsia. Uma nova convulsão na fase inicial de manutenção decorre de níveis séricos de magnésio ainda abaixo da faixa terapêutica ideal (4,8 a 8,4 mg/dL).
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e ACOG (2020):
- –Para convulsão recorrente em uso de sulfato de magnésio: administrar dose adicional de 2 g de sulfato de magnésio IV a 50% (ou 10%) diluído, em infusão lenta de 3 a 5 minutos. Se estiver em esquema de Zuspan com 1 g/h, pode-se aumentar a taxa de infusão para 2 g/h.
- –O que NÃO fazer: não usar benzodiazepínico ou fenitoína como primeira resposta à recorrência, e nunca dar medicação por via oral com rebaixamento do nível de consciência.
Como isso cai nas provas
- –Confusão com Crise epiléptica convencional: em neurologia geral, a droga de primeira linha é benzodiazepínico (diazepam/midazolam); na eclâmpsia, o discriminador é a gestação/puerpério com pré-eclâmpsia — a droga de escolha para prevenção e controle é SEMPRE o sulfato de magnésio.
- –Confusão com Intoxicação por magnésio: a perda de reflexo patelar e FR < 12 irpm exigem gluconato de cálcio 1 g IV e suspensão da infusão; a convulsão recorrente exige mais magnésio (2 g IV).
Para memorizar
- –Eclâmpsia = Sulfato de Magnésio (sempre a primeira escolha)
- –Recorrência de convulsão em vigência de sulfato = Bolus adicional de 2 g IV
- –Benzodiazepínicos = apenas se refratária a nova dose de magnésio
- –Antídoto da intoxicação (parada respiratória / arreflexia) = Gluconato de Cálcio 10% 1 g IV
- –Anti-hipertensivo venoso (hidralazina/labetalol) = apenas se PA ≥ 160×110 mmHg
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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