Uma paciente de 37 anos é submetida a ressecção extensa de intestino: dois terços distais do delgado e ressecção do colon ascendente, devido a vasculite lúpica com isquemia aguda. Ao final da cirurgia, restaram 1,2 metros de delgado proximal e cólon a partir do ângulo hepático. Uma anastomose entre delgado e cólon é realizada. porém a paciente estará com intestino bastante encurtado. Qual a principal deficiência alimentar esperada para essa paciente?
A remoção dos dois terços distais do delgado extirpa o íleo terminal, sítio exclusivo de absorção da vitamina B₁₂, culminando em depleção de estoques e anemia megaloblástica.
Embora perdas hidroeletrolíticas ocorram na fase aguda inicial pós-ressecção, os 120 cm de jejuno remanescentes e o cólon transverso/descendente adaptam-se para absorção adequada de água e íons.
A digestão e absorção da maior parte das proteínas e peptídeos ocorrem no jejuno proximal e médio, segmento que foi mantido em extensão considerável (1,2 metros).
A presença de mais de 1 metro de jejuno associada à manutenção do cólon a partir do ângulo hepático fornece capacidade absortiva hídrica suficiente para prevenir desidratação crônica com hidratação oral adequada.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Suporte Nutricional no Paciente Cirúrgico
O que decide a resposta
"Ressecção extensa de intestino: dois terços distais do delgado e ressecção do colon ascendente." A ressecção dos dois terços distais do intestino delgado retira compulsoriamente todo o íleo terminal, que é o único sítio fisiológico de absorção do complexo vitamina B₁₂-fator intrínseco, resultando inevitavelmente em anemia megaloblástica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente foi submetida a uma enterectomia maciça com perda de todo o íleo e da válvula ileocecal, preservando 120 cm de jejuno proximal anastomoseado ao cólon transverso.
No intestino delgado, as funções de absorção são regionalizadas:
- –O jejuno absorve a maior parte de carboidratos, proteínas, lipídios, água, eletrólitos e vitaminas hidrossolúveis (exceto B₁₂). Com 120 cm de jejuno viável e preservação parcial do cólon, a adaptação intestinal permite absorção calórico-proteica suficiente e controle volêmico relativo a médio/longo prazo.
- –O íleo terminal possui transportadores exclusivos e insubstituíveis para vitamina B₁₂ (receptores de cubilina/amnionless) e sais biliares (circulação êntero-hepática).
Sem íleo terminal, a absorção de B₁₂ é nula, e os estoques hepáticos se esgotam em meses a poucos anos, culminando em anemia megaloblástica e sintomas neuropsiquiátricos.
Por que acontece
A cobalamina ingerida liga-se ao fator intrínseco gástrico e só consegue ser absorvida por endocitose mediada pelo receptor específico ileal. Ao extirpar os dois terços distais do delgado, elimina-se 100% da área anatômica desse receptor, inviabilizando a absorção oral fisiológica e gerando eritropoiese ineficaz por bloqueio da síntese de DNA.
Conduta
A reposição parenteral obrigatória de vitamina B₁₂ (cianocobalamina ou hidroxocobalamina) por via intramuscular ou subcutânea profunda deve ser instituída de forma contínua e vitalícia (esquema clássico: 1.000 µg/mês após dose de ataque semanal).
O que NÃO fazer: prescrever reposição oral isolada de vitamina B₁₂ em doses habituais esperando absorção fisiológica, pois o sítio de transporte ativo inexiste.
Como isso cai nas provas
O tema de síndrome do intestino curto e ressecções intestinais costuma aparecer correlacionando o segmento ressecado à sua consequência metabólica específica:
- –Ressecção ileal vs. Ressecção jejunal: a perda do íleo é muito pior tolerada que a do jejuno. O discriminador anatômico é a especificidade: íleo absorve vitamina B₁₂ e sais biliares (sua perda causa diarreia colerética ou esteatorreia e cálculos biliares/renais por oxalato); o jejuno absorve a maior parte de macronutrientes, mas o íleo consegue assumir essa função por adaptação.
- –Ressecção ileal com perda de válvula ileocecal: discriminador para risco aumentado de supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) devido à perda da barreira mecânica cólon-delgado.
Para memorizar
- –Ressecção de íleo terminal = perda definitiva de absorção de vitamina B₁₂ e sais biliares
- –Deficiência de B₁₂ → anemia megaloblástica + alterações neurológicas (degeneração combinada subaguda)
- –Reposição de B₁₂ no paciente sem íleo deve ser parenteral e vitalícia
- –O jejuno restante se adapta e hipertrofia para absorver macronutrientes e água; o íleo, contudo, tem funções exclusivas que o jejuno não compensa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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