Adriele, de 19 anos, vem para atendimento em seu horário de demanda espontânea. Muito abalada e chorosa, ela refere ter sofrido violência sexual por parte do ex-companheiro, de quem se separou durante gestação. Refere que o episódio aconteceu há um dia e não foi usada camisinha. É puérpera, com lactente de 60 dias de vida. Sua caderneta de acompanhamento mostra estado vacinal completo e atualizado, além de sorologias para ISTs negativas. Está em uso de suplementação de ferro e com anticoncepcional com progestágeno isolado. Assinale a alternativa correta em relação à quimioprofilaxia de ISTs não-virais no caso.
A profilaxia bacteriana pós-violência sexual prevê Ceftriaxona para N. gonorrhoeae, Azitromicina para C. trachomatis e Penicilina G benzatina para T. pallidum, todas em dose única.
Os exames de pré-natal refletem o passado gestacional; após a separação e o parto (bebê com 60 dias), o status infeccioso atual do agressor é indeterminado e a exposição recente exige profilaxia.
O fato de o agressor ser ex-companheiro não garante soronegatividade atual, pois houve término de relacionamento e o estado infeccioso contemporâneo dele é desconhecido.
A penicilina benzatina está formalmente indicada para prevenção da sífilis pós-exposição aguda; sorologias prévias negativas da vítima não a protegem contra o inóculo da agressão ocorrida há 1 dia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Violência Sexual
O que decide a resposta
"Refere ter sofrido violência sexual por parte do ex-companheiro (...) o episódio aconteceu há um dia e não foi usada camisinha." Diante de violência sexual desprotegida dentro da janela temporal, o status sorológico prévio durante o pré-natal não exclui infecção recente do agressor nem protege contra novas exposições; portanto, a profilaxia para ISTs não virais é mandatória.
Raciocínio clínico
Nossa paciente se separou durante a gestação e o bebê já tem 60 dias de vida — ou seja, o status sorológico do agressor é desconhecido no momento atual, tornando irrelevantes os exames do pré-natal para afastar risco agudo.
O atendimento ocorre com 24 horas de evolução, dentro da janela recomendada (idealmente em até 72 horas, podendo ser realizada até 2 semanas pós-exposição para não-virais). As bactérias alvos clássicas da abordagem são: Treponema pallidum (sífilis), Neisseria gonorrhoeae (gonorreia), Chlamydia trachomatis (clamídia) e Trichomonas vaginalis (tricomoníase).
Por que acontece
A transmissão de patógenos bacterianos no coito forçado é facilitada por microtraumas de mucosa e ausência de barreira. Como os testes sorológicos e moleculares no momento agudo revelariam apenas infecções prévias (e não a transmissão ocorrida há 24 horas), o tratamento presuntivo imediato elimina o patógeno na fase de inoculação inicial, prevenindo o estabelecimento da infecção e complicações tardias.
Conduta
Segundo o protocolo do Ministério da Saúde (PCDT de Atenção Integral às Pessoas em Situação de Violência Sexual), a quimioprofilaxia de ISTs não-virais consiste em dose única de:
- –Ceftriaxona 500 mg IM (gonorreia)
- –Azitromicina 1 g VO (clamídia e cancro mole)
- –Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM (sífilis primária presuntiva)
- –Metronidazol 2 g VO (tricomoníase — contraindicado ou adiado se houver recusa/intolerância grave, e ponderado no puerpério imediato/amamentação com pausa do leite por 12-24h se necessário).
O que NÃO fazer: aguardar sorologias de controle para iniciar o tratamento ou liberar a paciente sem profilaxia bacteriana sob a premissa de que o agressor era conhecido no passado.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como tomada de decisão imediata na sala de emergência ou atenção primária. Duas confusões comuns:
- –Violência sexual vs. Doença Inflamatória Pélvica (DIP): na violência sexual assintomática fazemos profilaxia em dose única (ceftriaxona + azitromicina + penicilina benzatina + metronidazol); na DIP instalada, o esquema é terapêutico e prolongado por 14 dias (ex.: Ceftriaxona dose única + Doxiciclina 14 dias + Metronidazol 14 dias).
- –Janela de profilaxia viral vs. bacteriana: a profilaxia pós-exposição ao HIV (PEP) tem limiar estrito de até 72 horas, enquanto a profilaxia das ISTs bacterianas é idealmente em 72h, mas aceita até 14 dias (2 semanas) após o evento.
Para memorizar
- –Status sorológico do pré-natal NÃO isenta profilaxia em violência sexual atual
- –ISTs bacterianas: Ceftriaxona (gonococo) + Azitromicina (clamídia) + Penicilina benzatina (sífilis) + Metronidazol (tricomoníase)
- –Todas as doses da profilaxia bacteriana são administradas em dose única
- –Janela ideal: primeiras 72 horas (PEP viral tem limite rígido de 72h)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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