O que decide a resposta

"O cigarro para mim não é problema, mas solução." Esta frase define de forma inequívoca o estágio de pré-contemplação, no qual o paciente não reconhece o comportamento como prejudicial e não tem nenhuma intenção de parar nos próximos 6 meses.

Raciocínio clínico

O modelo transteórico de Prochaska e DiClemente divide a prontidão para mudança de comportamento em cinco estágios clássicos:

• –Pré-contemplação: o indivíduo não enxerga o hábito como problema e não pretende mudar. Tales deixa isso explícito ao afirmar que o tabaco é a sua "solução" para lidar com a ansiedade e o medo.
• –Contemplação: o paciente reconhece o problema e tem ambivalência ("sei que me faz mal, penso em parar"), planejando mudar nos próximos 6 meses, mas sem plano concreto imediato.
• –Preparação: há intenção ativa de mudar no próximo mês (próximos 30 dias) e pequenos passos ou planos práticos já estão sendo traçados (marcar uma data, reduzir o número de cigarros).
• –Ação: o indivíduo já modificou o comportamento abertamente há menos de 6 meses (parou de fumar recentemente).
• –Manutenção: abstinência sustentada por período superior a 6 meses.

Como o nosso paciente vê o cigarro exclusivamente como benefício/estratégia de alívio e não expressa qualquer desejo de cessação, o diagnóstico motivacional é pré-contemplação.

Por que acontece

Na pré-contemplação, os prós percebidos do comportamento superam amplamente os contras na visão do paciente. Frequentemente, a substância atua como automedicação ou mecanismo de enfrentamento desadaptativo para estressores agudos e sintomas de ansiedade/estresse pós-traumático, reforçando a negação da necessidade de mudança.

Conduta

A abordagem preconizada pelo Ministério da Saúde e pelas diretrizes de cessação do tabagismo para o paciente em pré-contemplação é a entrevista motivacional, utilizando a estratégia dos 5 Rs:

• –Relevância: encorajar o paciente a identificar por que parar seria relevante para ele.
• –Riscos: explorar as consequências negativas do tabaco (como a tosse há 4 meses).
• –Recompensas: destacar os benefícios de parar.
• –Resistências (obstáculos): identificar barreiras para a cessação (ansiedade, insônia).
• –Repetição: repetir a abordagem a cada consulta, sem confrontação.

O que NÃO fazer: prescrever terapia farmacológica (vareniclina, bupropiona, TRN) ou impor datas de parada de forma impositiva neste momento, pois intervenções de ação em pacientes pré-contempladores geram resistência e abandono do acompanhamento.

Como isso cai nas provas

O modelo transteórico costuma ser cobrado de forma direta por vinhetas clínicas com falas literais do paciente para identificação do estágio.

• –Contemplação vs. Preparação: na contemplação o paciente reconhece o problema mas não tem prazo ("preciso parar um dia"); na preparação, ele tem intenção clara nos próximos 30 dias ou já tomou atitudes práticas (marcou a data "D", comprou chiclete).
• –Pré-contemplação vs. Contemplação: o pré-contemplador defende o hábito ("não me faz mal", "fumo porque gosto/preciso"); o contemplador expressa ambivalência e culpa.