O que decide a resposta

"Suspeitando de um câncer gástrico precoce, qual dos seguintes métodos deve contribuir mais para o planejamento do tratamento". A ultrassonografia endoscópica (ecoendoscopia) é o exame de escolha para avaliar a profundidade da invasão na parede gástrica (T1a mucoso vs. T1b submucoso) e o acometimento linfonodal regional, definindo se a lesão é passível de ressecção endoscópica ou se exige gastrectomia com linfadenectomia.

Raciocínio clínico

A tomografia computadorizada contrastada de tórax e abdome já cumpriu seu papel inicial: excluiu metástases hepáticas, ascite e linfonodomegalias volumosas à distância. Porém, a tomografia não tem resolução espacial suficiente para diferenciar as camadas histológicas da parede gástrica.

Nosso paciente apresenta uma lesão elevada de 2 cm, do tipo adenocarcinoma bem diferenciado (critérios clássicos que preenchem a indicação padrão para ressecção endoscópica, desde que restrita à mucosa).

Para planejar a conduta — decidir entre ressecção endoscópica (endoscopic submucosal dissection - ESD) e gastrectomia com linfadenectomia D2 —, a ecoendoscopia é indispensável por detalhar a integridade da submucosa e a ausência de linfonodos perigástricos suspeitos.

A biópsia excisional com alça é contraindicada porque fragmenta o espécime e inviabiliza a análise adequada das margens. O anatomopatológico da gastrectomia é um exame pós-operatório (estadiamento patológico), não uma ferramenta de planejamento. O PET-CT tem baixa sensibilidade para lesões gástricas precoces e tumores bem diferenciados.

Por que acontece

A ecoendoscopia utiliza transdutores de alta frequência posicionados diretamente na luz gástrica, permitindo individualizar as cinco camadas ecográficas da parede (mucosa superficial, lâmina própria/muscular da mucosa, submucosa, muscular própria e serosa). A invasão da terceira camada ecográfica confirma o acometimento submucoso (T1b), que eleva o risco de metástase linfonodal de 3% para cerca de 20%.

Conduta

Realizar a ecoendoscopia gástrica para estadiamento locorregional (T e N). Se confirmada lesão T1a N0, a conduta padrão é a dissecção submucosa endoscópica (ESD) em monobloco, conforme as diretrizes da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) e do Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico.

Caso a ecoendoscopia evidencie invasão da submucosa profunda (T1b) ou linfonodomegalias perigástricas suspeitas, o paciente deve ser encaminhado para gastrectomia com linfadenectomia D2. Não realizar ressecções endoscópicas por fragmentação (piecemeal) em lesões malignas.

Como isso cai nas provas

• –Câncer gástrico precoce vs. avançado: o precoce é estritamente limitado à mucosa ou submucosa (T1a/T1b), independentemente do acometimento linfonodal (N0 ou N+), enquanto o avançado invade no mínimo a muscular própria (T2 ou superior).
• –Ressecção endoscópica (ESD) vs. gastrectomia D2: lesão mucosal (T1a), bem diferenciada, não ulcerada e ≤ 2 cm é a indicação absoluta clássica de ressecção endoscópica; a presença de invasão submucosa profunda ou histologia indiferenciada em lesão ulcerada indica gastrectomia formal.
• –PET-CT no câncer gástrico: não tem utilidade no estadiamento precoce e apresenta baixa avidez em tumores gástricos bem diferenciados e do tipo difuso (células em anel de sinete).