Mulher de 27 anos comparece ao consultório do cirurgião com queixa de dificuldade de deglutição intensa. Refere não conseguir ingerir sólidos há cerca de 1 semana. Desde então, vinha em dieta pastosa, porém refere ainda sensação de entalo e dor retroesternal. Paciente refere ardência retroesternal desde a adolescência que piorava após tomar refrigerantes e comidas condimentadas. A paciente realizou endoscopia com biopsia que foi compatível com estenose péptica esofágica. Qual deve ser a conduta para essa paciente, nesse momento?
A fundoplicatura não desobstrui o estreitamento fibrótico já instalado; se realizada antes da dilatação mecânica, o paciente evoluirá com disfagia pós-operatória grave e intratável.
O IBP trata o componente inflamatório e reduz a agressão ácida, mas não resolve a obstrução mecânica fixa da fibrose, tornando o uso de sonda nasoenteral uma conduta inadequada e invasiva.
A combinação de dilatação mecânica (com balão ou velas) para restabelecer a patência do lúmen esofágico somada à supressão ácida intensiva com IBP é a conduta inicial de escolha.
As próteses (stents) endoscópicas têm indicação clássica em estenoses malignas ou em casos selecionados de estenose benigna refratária a múltiplas dilatações, não sendo conduta de primeira linha.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Dispéptica › DRGE e Hérnia de Hiato
O que decide a resposta
"A paciente realizou endoscopia com biopsia que foi compatível com estenose péptica esofágica." O tratamento inicial padrão de uma estenose benigna associada à DRGE é o alívio mecânico do lúmen esofágico via dilatação endoscópica associado à supressão ácida potente com inibidor de bomba de prótons (IBP) para permitir a cicatrização e evitar recidivas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem história clássica e crônica de DRGE (pirose retroesternal de longa data) que evoluiu para disfagia mecânica secundária a uma complicação fibroestenótica.
- –A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura de Nissen) não trata a estenose mecânica já instalada de imediato; operar um esôfago estenosado sem dilatação prévia piora criticamente a disfagia no pós-operatório.
- –O uso exclusivo de IBP com sonda nasoenteral ignora a necessidade de restaurar o calibre luminal esofágico por via endoscópica e impõe morbidade desnecessária.
- –Stents esofágicos são reservados primariamente para neoplasias obstrutivas ou casos refratários/recidivantes de estenoses benignas complexas, devido ao alto risco de migração e formação de tecido de granulação.
Portanto, a abordagem imediata correta combina restauração mecânica do calibre luminal com tratamento medicamentoso intensivo do refluxo.
Por que acontece
A agressão ácida crônica e descontrolada sobre o epitélio esofágico causa esofagite erosiva profunda (geralmente grau D de Los Angeles). O processo contínuo de cicatrização e regeneração tecidual estimula fibroblastos e deposição excessiva de colágeno na submucosa e na lâmina própria, gerando fibrose circunferencial e estreitamento fixo da luz esofágica.
Conduta
A conduta padrão (conforme as diretrizes da ASGE - American Society for Gastrointestinal Endoscopy e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) consiste em dilatação endoscópica seriada (com velas de Savary-Gilliard ou balão hidrostático) associada a IBP em dose plena ou dobrada (como omeprazol 40 mg/dia ou 20 mg 2×/dia por 8 a 12 semanas, seguido de manutenção). A cirurgia antirrefluxo só entra em discussão após a restauração do calibre esofágico normal e confirmação de peristalse preservada à manometria.
Como isso cai nas provas
Estenose péptica costuma ser cobrada como complicação de DRGE de longa data com surgimento de disfagia para sólidos que progride. As principais confusões em prova são:
- –Adenocarcinoma de esôfago/esôfago de Barrett: também dá disfagia progressiva no paciente com refluxo de longa data, mas a biópsia endoscópica é o discriminador categórico ao afastar atipias/malignidade.
- –Acalasia: cursa com disfagia para sólidos e líquidos desde o início associada a perda ponderal importante, mas a EDA não mostra estenose fibrótica fixa (mostra dilatação e estase de resíduos) e a manometria fecha a ausência de relaxamento do EEI.
Para memorizar
- –Estenose péptica = complicação tardia de DRGE grave e de longa data
- –Disfagia mecânica (inicia com sólidos) + história de pirose
- –Tratamento inicial: dilatação endoscópica (balão ou vela) + IBP em alta dose
- –Não fazer fundoplicatura de entrada: a estenose precisa ser dilatada antes de qualquer procedimento cirúrgico
- –Stent é para neoplasia ou casos benignos refratários selecionados
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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