O que decide a resposta

"Úlceras no palato mole e lojas amigdalianas" em uma criança de 2 anos com "febre (38°C), coriza hialina, tosse e recusa alimentar". A localização das lesões ulceradas estritamente na porção posterior da cavidade oral define o diagnóstico de herpangina, infecção autolimitada por enterovírus cuja conduta consiste exclusivamente em suporte com sintomáticos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro febril associado a pródromos virais (tosse e coriza) e estomatite. O raciocínio diferencial gira em torno de três entidades:

• –Gengivoestomatite herpética (HSV-1): acomete predominantemente a região anterior da boca (gengivas, lábios, língua e mucosa jugal), frequentemente com gengivite hemorrágica importante. As lesões do nosso paciente são posteriores.
• –Faringoamigdalite bacteriana (Streptococcus pyogenes): cursa com exsudato purulento e petéquias em palato, mas é extremamente rara em menores de 3 anos e classicamente não apresenta tosse ou coriza
• –Herpangina (Coxsackievirus grupo A e outros enterovírus): lesões vesiculares que evoluem para pequenas úlceras na orofaringe posterior (palato mole, úvula e pilares amigdalianos). É o diagnóstico do caso, de etiologia viral e curso benigno.

Por que acontece

Os enterovírus infectam o epitélio e o tecido linfoide da faringe, causando necrose focal celular e formação de vesículas que se rompem rapidamente, originando úlceras dolorosas restritas à mucosa posterior. A resposta inflamatória sistêmica mediada por citocinas explica a febre e os sintomas catarrais associados.

Conduta

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) preconiza suporte clínico:

• –Analgesia e controle térmico: dipirona (10 a 25 mg/kg/dose) ou paracetamol (10 a 15 mg/kg/dose) em intervalos regulares para permitir que a criança tolere a ingestão oral.
• –Hidratação e dieta: incentivar líquidos frios ou em temperatura ambiente, evitando alimentos ácidos, salgados ou quentes.
• –O que NÃO fazer: não prescrever antibióticos (quadro viral) nem aciclovir (fármaco ineficaz contra enterovírus).

Como isso cai nas provas

• –Gengivoestomatite herpética: o discriminador decisivo é a topografia das lesões (anterior e com gengivite friável no herpes simples; posterior e sem gengivite na herpangina).
• –Faringoamigdalite estreptocócica: o discriminador é a faixa etária (incomum < 3 anos) e a presença de tosse/coriza, que apontam fortemente para etiologia viral.