O que decide a resposta

"Tempo de enchimento capilar de 4 segundos e redução da diurese" associados a hematócrito de 45% (hemoconcentração evidente para 4 anos, cujo valor basal gira em torno de 35-37%) e plaquetopenia de 53.000/mm³ no 5º dia de febre. Esse conjunto define a fase crítica da dengue com choque hipovolêmico por extravasamento plasmático.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o curso clássico da dengue: após 4 a 5 dias de febre, cefaleia e mialgia, a temperatura cede e ele entra na fase crítica, manifestando hipoperfusão tecidual (sonolência, má perfusão periférica, oligúria) e diátese hemorrágica (petéquias). O diferencial com outras arboviroses e quadros infecciosos:

• –Chikungunya cursa com poliartralgia exuberante e raramente evolui com choque hipovolêmico por extravasamento capilar nessa faixa etária.
• –Zika vírus manifesta exantema maculopapular muito pruriginoso com hiperemia conjuntival precoce, sem a disfunção hemodinâmica e hemoconcentração vistas aqui.
• –Herpes simples com encefalite justificaria a alteração neurológica (sonolência/fala desconexa), mas não explica a hemoconcentração marcante, o choque periférico e o exantema petequial difuso no 5º dia.

Por que acontece

A tempestade inflamatória mediada por citocinas provoca hiperpermeabilidade endotelial transitória, levando ao escape de plasma do espaço intravascular para o interstício e cavidades serosas. A perda de volume efetivo gera choque hipovolêmico e elevação do hematócrito por hemoconcentração, enquanto a supressão medular transitória e o consumo periférico induzem plaquetopenia.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2024) para Dengue Grupo D (dengue grave/choque):

• –Expansão volêmica imediata com solução isotônica (Ringer Lactato ou SF 0,9%) na dose de 20 mL/kg em até 20 minutos, em leito de emergência/terapia intensiva.
• –Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos; a expansão pode ser repetida em até 3 etapas se não houver melhora dos parâmetros hemodinâmicos.
• –O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (risco hemorrágico e de síndrome de Reye em pediatria) ou postergar o volume aguardando vaga de UTI.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como identificação da gravidade da dengue (estadiamento de risco do Ministério da Saúde: Grupos A, B, C e D) ou no diagnóstico diferencial das arboviroses. Principais confusões:

• –Chikungunya: o discriminador é a artralgia/artrite intensa e simétrica, com ausência de hemoconcentração grave.
• –Zika: o discriminador é o acometimento cutâneo pruriginoso associado a conjuntivite não purulenta, sem choque.
• –Meningococcemia / Sepse bacteriana: também cursa com púrpura/petéquias e choque, mas habitualmente se apresenta com leucocitose com desvio à esquerda e piora clínica contínua desde o D1, sem o padrão clássico de piora no momento da defervescência (D3-D7) com hemoconcentração isolada.