Paciente de 35 anos portadora de câncer de mama com metástase óssea e em sistema nervoso central vem ao ambulatório com queixa dor de difícil controle, já em uso de morfina 30mg 3 comprimidos de 4 em 4 horas, e dipirona 8g/dia. Solicita inúmeros resgates e refere que a sua dor é intensidade 8 em 10 durante todo o tempo e com dor episódica 10 em 10. Relata ainda queixa de prurido sem melhora com uso de anti-histamínico. Qual a melhor abordagem nesse contexto?
A dependência física é uma adaptação farmacológica esperada com o uso crônico de opioides e não justifica a suspensão do tratamento em um paciente com dor oncológica intensa ativa. Suspender a morfina deflagraria dor refratária e crise de abstinência grave.
Embora os opioides fortes não apresentem efeito teto estrito na dor oncológica, a paciente já recebe 540 mg/dia de morfina oral e apresenta efeito adverso intolerável (prurido refratário). O simples aumento de dose aumentaria a toxicidade sem garantir analgesia.
A paciente apresenta queixa álgica real e documentada (metástases ósseas e em SNC). A demanda por mais medicação reflete subtratamento da dor (pseudoadicção), e não abuso/dependência química primária.
A falha no controle álgico apesar de doses elevadas, associada a efeitos adversos refratários, indica tolerância e toxicidade pela morfina. A estratégia padrão é o rodízio de opioides para fármacos com perfis farmacodinâmicos distintos, como metadona ou fentanil.
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Comentário
Cirurgia › Anestesia › Manejo da Dor
O que decide a resposta
"Dor de difícil controle, já em uso de morfina 30mg 3 comprimidos de 4 em 4 horas" (dose diária de 540 mg/dia de morfina oral) somada a "queixa de prurido sem melhora com uso de anti-histamínico". A falha analgésica em altas doses associada a efeito adverso intolerável e refratário define a indicação clássica de rodízio (ou rotação) de opioides.
Raciocínio clínico
Nossa paciente atinge doses muito altas de morfina oral (90 mg a cada 4 horas = 540 mg/dia) sem controle da dor oncológica e com o surgimento de efeito colateral limitante (prurido intratável).
- –Não se trata de adicção ou dependência física patológica: a busca por alívio diante de dor não controlada é um fenômeno de pseudoadicção, que desaparece quando a analgesia é eficaz.
- –Simplesmente aumentar mais a dose da morfina tenderia a piorar a toxicidade e os efeitos colaterais sem ganho analgésico proporcional, devido à tolerância cruzada incompleta.
- –A conduta padrão é trocar a molécula (fazer o rodízio para metadona ou fentanil transdérmico), aproveitando a tolerância cruzada incompleta e buscando afinidades diferentes por subtipos de receptores opioides (mu, kappa, delta) e mecanismos adicionais (como o bloqueio NMDA da metadona).
Por que acontece
A exposição contínua a altas doses de um opioide específico promove dessensibilização e internalização de receptores mu, gerando tolerância. Ao fazer o rodízio para outro opioide (como a metadona), aproveita-se a tolerância cruzada incompleta, permitindo restaurar a eficácia analgésica com uma dose proporcionalmente menor e reduzindo metabólitos tóxicos acumulados.
Conduta
Conforme as diretrizes de manejo da dor oncológica da ESMO/NCCN, a conduta na toxicidade limitante ou falha de titulação é a rotação de opioides. Ao converter morfina oral para metadona ou fentanil, deve-se calcular a dose equianalgésica e aplicar uma redução de segurança de 30% a 50% para compensar a tolerância cruzada incompleta (na metadona, a redução pode ser ainda maior devido à sua farmacocinética complexa). O que NÃO fazer: suspender o opioide ou acusar a paciente de adicção, o que precipitaria síndrome de abstinência aguda e dor excruciante.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como manejo de dor oncológica refratária e identificação dos conceitos fundamentais de opioides:
- –Pseudoadicção vs. Adicção real: o discriminador é que na pseudoadicção o comportamento de busca cessa assim que a dor é controlada, enquanto na adicção há fissura, perda de controle e uso compulsivo sem finalidade analgésica.
- –Tolerância vs. Hiperalgesia induzida por opioides (HIO): na tolerância, aumentar a dose ainda pode dar alívio parcial transitório; na HIO, qualquer aumento da dose piora difusamente a dor e o alodinia.
Para memorizar
- –Falha analgésica em altas doses + efeito colateral limitante = rodízio de opioides
- –Na troca de opioides: calcular dose equianalgésica e reduzir 30% a 50% (tolerância cruzada incompleta)
- –Paciente pedindo resgate com dor real = pseudoadicção, não adicção
- –Metadona é excelente opção para rodízio: agonista mu + antagonista de receptores NMDA
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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