O que decide a resposta

"Rash maculopapular difuso e simétrico, envolvendo tronco e membros, incluindo região palmoplantar acompanhado de febre e adenomegalia generalizada simétrica". O envolvimento palmoplantar associado a exantema maculopapular e linfadenopatia generalizada em adulto jovem é a apresentação clássica da sífilis secundária, cuja confirmação diagnóstica exige sorologia específica combinando teste treponêmico e não treponêmico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro dermatológico e sistêmico típico da disseminação hematogênica do Treponema pallidum (roséola sifilítica e sifílides papulosas).

• –Infecção aguda pelo HIV (Síndrome Retroviral Aguda): cursa com febre, faringite, adenomegalia e exantema, mas a presença marcante de lesões maculopapulares palmoplantares fala fortemente a favor de sífilis.
• –Mononucleose infecciosa (EBV): apresenta febre, linfadenomegalia cervical/generalizada e esplenomegalia, porém o exantema é incomum (surge principalmente após uso inadvertido de aminopenicilinas) e não tem predileção palmoplantar.
• –Doenças exantemáticas virais (ex.: Parvovírus B19): o parvovírus pode causar a síndrome purpúrica em luvas e meias em adultos jovens, mas não o padrão clássico difuso com adenopatia generalizada simétrica visto aqui.

Portanto, o conjunto clínico impõe a investigação e confirmação de sífilis por meio de testes sorológicos.

Por que acontece

Após a inoculação primária e a cicatrização do cancro duro, o Treponema pallidum dissemina-se por via hematogênica e linfática. A formação de imunocomplexos e a endarterite obliterante nos leitos capilares da derme (especialmente ricos nas palmas e plantas) geram as lesões cutâneas características e a hiperplasia reacional do tecido linfoide generalizado.

Conduta

Conforme o PCDT de IST do Ministério da Saúde (2023):

• –Confirmação diagnóstica: realização de um teste treponêmico (ex.: FTA-Abs ou Teste Rápido) associado a um teste não treponêmico quantitativo (ex.: VDRL ou RPR) para titular e acompanhar a resposta terapêutica.
• –Tratamento: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, por via intramuscular, em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
• –O que NÃO fazer: não prescrever esquemas de 3 semanas (7,2 milhões UI), pois a sífilis secundária é classificada como recente (menos de 1 ano de evolução). Não esquecer de convocar e tratar os parceiros sexuais e solicitar sorologias para HIV e hepatites virais.

Como isso cai nas provas

• –Mononucleose infecciosa: também cursa com febre e adenomegalia difusa, mas o discriminador é a faringite exsudativa com linfocitose atípica, além da ausência do acometimento palmoplantar espontâneo.
• –Farmacodermia / Eritema Multiforme: pode acometer palmas e plantas, mas o discriminador é a história de introdução medicamentosa recente, lesões em alvo ("íris") e ausência de linfadenopatia generalizada simétrica.
• –Doenças Exantemáticas do Adulto (ex.: Parvovirose): a apresentação típica na mão é dolorosa e purpúrica ("luvas e meias"), sem o rash papular e adenopatia difusa da sífilis.