O que decide a resposta

"Optou por tomar remédio de sua mãe (rosuvastatina 20mg todos os dias), antes de iniciar o tratamento proposto inicialmente" associado a "CPK=1.200U/L, Cr=2,5mg/dL, sumário de urina com Hb (++), sem hemácias no sedimento".

A paciente tem hipotireoidismo primário manifesto (TSH 30 mU/L e T4L 0,1 ng/dL), que é a causa direta da sua dislipidemia mista. O hipotireoidismo não tratado reduz a depuração das estatinas e fragiliza o metabolismo muscular, elevando de forma crítica o risco de rabdomiólise e lesão renal aguda. A conduta mandatória é retirar o agente agressor (suspender a rosuvastatina) e tratar a causa de base (iniciar levotiroxina).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresentava ganho de peso, astenia, TSH muito elevado e T4 livre suprimido. A dislipidemia apresentada (LDL 232 mg/dL e triglicerídeos 390 mg/dL) é um clássico exemplo de dislipidemia secundária ao hipotireoidismo.

Em vez de iniciar a reposição hormonal, ela usou estatina em dose moderada a alta por conta própria. O hipotireoidismo não tratado lentifica a depuração farmacocinética da estatina e já causa, por si só, dano à fibra muscular. A combinação levou à destruição muscular aguda: mialgia intensa, CPK de 1.200 U/L e urina com hemoglobina positiva no teste de fita com sedimento limpo, o que comprova mioglobinúria.

Após a estabilização clínica e recuperação da função renal, a prioridade absoluta é restabelecer o eutireoidismo com levotiroxina. A reposição tireoidiana frequentemente corrige ou atenua expressivamente a dislipidemia. A estatina não pode ser mantida nem reiniciada enquanto o perfil tireoidiano não estiver normalizado.

Por que acontece

O hormônio tireoidiano estimula a transcrição do receptor hepático de LDL (LDL-R) e a atividade da lipase lipoproteica. Na sua falta, o LDL e os triglicerídeos acumulam-se no plasma. Além disso, o déficit de T3 reduz o metabolismo oxidativo mitocondrial do miócito, tornando o músculo esquelético extremamente vulnerável à toxicidade direta das estatinas.

Conduta

A conduta à alta consiste em suspender definitivamente a rosuvastatina e iniciar levotiroxina por via oral, em jejum matinal (30 a 60 minutos antes do desjejum).

Conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC) e os consensos de tireoidopatias, em pacientes com dislipidemia secundária ao hipotireoidismo, deve-se primeiro compensar a tireoide.

O que NÃO fazer: jamais reiniciar ou manter estatina (mesmo em doses menores) em paciente com hipotireoidismo descompensado que acabou de sofrer rabdomiólise. A reavaliação lipídica deve ser feita após 6 a 8 semanas de eutireoidismo; apenas se o LDL-c permanecer acima da meta de risco cardiovascular da paciente é que uma estatina de menor potência poderá ser introduzida com cautela.

Como isso cai nas provas

Este tema costuma ser cobrado como caso clínico de tomada de decisão, explorando a relação entre dislipidemia secundária e toxicidade medicamentosa. Confusões frequentes:

• –Hipotireoidismo descompensado vs. Dislipidemia primária: na presença de TSH elevado, a conduta inicial é sempre tratar a tireoide antes de indicar hipolipemiantes; a dislipidemia costuma regredir com a levotiroxina.
• –Mialgia simples por estatina vs. Rabdomiólise: a rabdomiólise cursa com elevação marcante de CPK (> 5-10× o limite superior) e mioglobinúria com lesão renal, exigindo suspensão imediata do fármaco.