O que decide a resposta

"Percebeu alteração ao despertar hoje, pela manhã, às 6h, 1 hora antes do atendimento médico" somado a "PA 240x130mmHg". O AVC ao acordar (wake-up stroke) tem tempo de início indeterminado, contando como início o momento em que o paciente foi visto bem pela última vez (antes de dormir).

Sem ressonância magnética com protocolo de difusão/FLAIR (mismatch DWI-FLAIR) ou angiotomografia para avaliar oclusão de grande vaso, nosso paciente está fora da janela clássica de 4,5 horas para trombólise intravenosa. Para o paciente com AVC isquêmico agudo não elegível à trombólise, a pressão arterial só deve ser tratada de imediato se ultrapassar o limiar de 220/120 mmHg — e a nossa conta marca 240/130 mmHg.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta um déficit neurológico focal súbito (hemiparesia direita) com tomografia computadorizada de crânio sem evidência de sangramento: trata-se de um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi).

A primeira bifurcação de conduta é a terapia de recanalização. A trombólise intravenosa com alteplase/tenecteplase exige janela conhecida ≤ 4,5 horas e controle rigoroso de PA (< 185/110 mmHg). Como o quadro iniciou durante o sono e não dispomos de imagem avançada multimodal no enunciado, a trombólise padrão está contraindicada.

A segunda bifurcação é o manejo da hipertensão permissiva. Em AVCi sem trombólise, a PA elevada é mantida para garantir a perfusão da área de penumbra isquêmica. O tratamento farmacológico imediato só é indicado se a PA estiver acima de 220/120 mmHg. Como a PA é de 240/130 mmHg, impõe-se a redução medicamentosa cautelosa com droga endovenosa, associando-se o pilar clínico: antiagregação plaquetária e estatina de alta intensidade.

Por que acontece

No AVCi agudo, a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral é perdida na área isquêmica, tornando a perfusão da zona de penumbra estritamente dependente da pressão arterial sistêmica (pressão de perfusão cerebral = PAM - PIC).

Níveis extremamente elevados (PA ≥ 220/120 mmHg), no entanto, aumentam o risco de transformação hemorrágica, encefalopatia e lesão miocárdica aguda, exigindo redução controlada de no máximo 15% nas primeiras 24 horas.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):

Iniciar anti-hipertensivo endovenoso titulável (como nitroprussiato de sódio ou esmolol/labetalol) com meta de redução de 15% da PAM nas primeiras 24 horas. Associar AAS 100 a 300 mg/dia (iniciado nas primeiras 24-48 horas) e atorvastatina 80 mg/dia (estatina de alta potência).

O que NÃO fazer:

• –Não realizar trombólise intravenosa imediata sem controle pressórico e sem protocolo de imagem avançada em wake-up stroke.
• –Não normalizar a PA abruptamente (não reduzir para < 140/90 mmHg nas primeiras horas), pois a hipotensão relativa colapsa a penumbra isquêmica e expande o infarto cerebral.

Como isso cai nas provas

O tema AVC Isquêmico aparece frequentemente cobrando alvos pressóricos e critérios de elegibilidade para terapias de fase aguda. Duas confusões recorrentes:

• –AVC com indicação de trombólise vs. sem indicação: com trombolítico, a meta pré-trombólise é PA < 185/110 mmHg (e manutenção < 180/105 mmHg por 24h); sem trombolítico, tolera-se a hipertensão permissiva e só se trata se PA > 220/120 mmHg.
• –AVC ao acordar (wake-up stroke) vs. início presenciado: início presenciado conta do minuto exato do sintoma; sintoma ao acordar conta a partir do momento em que o indivíduo foi visto assintomático pela última vez (antes de deitar).