O que decide a resposta

"Nas últimas 6 horas voltou a ter febre associada a petéquias difusas pelo corpo e epistaxe leve." A presença de sangramento de mucosa (epistaxe) configura um sinal de alarme no contexto de arbovirose, enquadrando o paciente no Grupo C da dengue segundo o Ministério da Saúde, o que determina internação, solicitação de exames e início de hidratação parenteral.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a síndrome febril aguda típica da dengue (febre, dor retrorbitária, mialgia difusa) no 4º dia de evolução, coincidindo com a fase crítica da doença (queda da febre / transição para o 3º ao 5º dia).

O estadiamento clínico do Ministério da Saúde define a conduta:

• –Grupo A: sem sinais de alarme, sem sangramento e sem comorbidades. Conduta: hidratação oral ambulatorial.
• –Grupo B: sangramento cutâneo espontâneo (petéquias isoladas) ou prova do laço positiva, sem sinal de alarme. Conduta: hidratação oral na unidade até o resultado do hematócrito.
• –Grupo C: presença de pelo menos um sinal de alarme (como dor abdominal, vômitos persistentes, lipotimia ou sangramento de mucosas). Conduta: internação hospitalar, exames laboratoriais (hemograma completo, transaminases) e hidratação venosa imediata.
• –Grupo D: sinais de choque ou disfunção grave de órgãos. Conduta: ressuscitação volêmica rápida em leito de UTI/emergência.

Por que acontece

No período de defervescência da febre, a resposta inflamatória imunomediada causa disfunção endotelial transitória com aumento da permeabilidade capilar, perda de plasma para o terceiro espaço e plaquetopenia de consumo. Isso predispõe a manifestações hemorrágicas de mucosas e risco iminente de hemoconcentração e choque.

Conduta

Segundo a diretriz do Ministério da Saúde (2024) para o manejo da dengue no adulto: paciente classificado no Grupo C deve ser internado (leito de observação ou enfermaria), colher hemograma completo com plaquetas e iniciar fase de expansão volêmica venosa com cristaloide isotônico a 10 mL/kg nas primeiras 2 horas, mantendo reavaliação clínica a cada 2 horas e repetição do hematócrito. NÃO se deve liberar o paciente para casa com reidratação oral isolada, nem indicar expansão rápida de choque (20 mL/kg em 20 minutos), pois a hemodinâmica ainda está preservada.

Como isso cai nas provas

• –Dengue Grupo B: confunde com o Grupo C pelo achado de petéquias. O discriminador é a ausência de sinais de alarme — se houver apenas sangramento cutâneo (petéquias), o manejo inicial é ambulatorial supervisionado com hidratação oral enquanto aguarda o hematócrito; o surgimento de sangramento de mucosa (epistaxe/gengivorragia) migra o paciente diretamente para o Grupo C.
• –Dengue grave / Choque (Grupo D): confunde na escolha da intensidade da hidratação venosa. O discriminador é o estado hemodinâmico — sinais vitais normais e sem pulso fino indicam Grupo C (hidratação a 10 mL/kg em 2h); instabilidade e hipotensão indicam Grupo D (expansão rápida em 20 minutos).
• –Febre Maculosa Brasileira: também cursa com febre, mialgia e petéquias difusas. O discriminador é o antecedente de picada ou exposição a carrapatos em área endêmica e a ausência do padrão clássico de sinais de alarme de arbovirose, exigindo antibioticoterapia empírica imediata com doxiciclina.