O que decide a resposta

A gasometria após IOT com "FiO2 em 100%" revela "PaO2 98 mmHg". Vamos à conta: 98 ÷ 1,0 = PaO₂/FiO₂ de 98, contra o limiar de ≤ 100 que define SDRA grave pelos Critérios de Berlim. Em pulmão com SDRA, a regra mandatória é a ventilação mecânica protetora, cujo pilar fundamental de segurança alveolar é manter a pressão de platô ≤ 30 cmH₂O.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é imunossuprimido (transplantado renal em uso de tacrolimus e micofenolato), evoluindo com infecção respiratória aguda grave, consolidação bilateral e linhas B difusas no POCUS. O ultrassom afasta a principal causa diferencial (edema agudo cardiogênico) ao mostrar "sem sinais de comprometimento de função ventricular esquerda e sem derrame pleural".

Com o diagnóstico de SDRA grave fechado, a estratégia ventilatória precisa evitar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI). Isso exige ventilação em modo controlado com volume corrente baixo (4 a 6 mL/kg de peso predito), titulação de PEEP, controle da driving pressure (≤ 15 cmH₂O) e limitação estrita da pressão de platô (≤ 30 cmH₂O). Modos espontâneos como pressão de suporte são contraindicados nesta fase aguda inicial pelo risco de lesão pulmonar autoinduzida pelo paciente (P-SILI) e assincronia grave.

Por que acontece

Na SDRA, o exsudato inflamatório e a perda de surfactante colapsam alvéolos, reduzindo a área pulmonar aerada disponível para ventilação (conceito de baby lung). Ventilar esse pulmão pequeno com pressões elevadas ou grandes volumes gera hiperdistensão alveolar (volutrauma/barotrauma) e abertura/fechamento cíclico (atelectrauma), perpetuando a tempestade inflamatória local e sistêmica (biotrauma).

Conduta

Conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (AMIB/SBPT) e o protocolo do ARDS Network:

• –Modo ventilatório assisto-controlado (VCV ou PCV) sob sedação adequada.
• –Volume corrente (Vt): 4 a 6 mL/kg de peso predito (calculado pela altura, nunca pelo peso real).
• –Pressão de platô (Pplatô): ≤ 30 cmH₂O.
• –Driving pressure (ΔP = Pplatô - PEEP): ≤ 15 cmH₂O.
• –Como a relação PaO₂/FiO₂ é < 150 mmHg, indicar precocemente posição prona (por pelo menos 16 horas contínuas) e considerar bloqueio neuromuscular nas primeiras 48 horas se houver dissincronia refratária.

Como isso cai nas provas

• –SDRA vs Edema Agudo Cardiogênico: o discriminador é a função ventricular e a pressão de oclusão da artéria pulmonar (SDRA cursa com função de VE preservada e sem hipertensão atrial esquerda primária).
• –Pressão de pico vs Pressão de platô: a pressão de pico reflete a resistência da via aérea mais a complacência; o alvo protetor alveolar que realmente previne barotrauma é a pressão de platô ≤ 30 cmH₂O.
• –Peso predito vs Peso real: o volume protetor (4-6 mL/kg) é calculado estritamente pela altura do paciente (fórmula de peso predito), erro clássico em enunciados que fornecem pacientes obesos.