Paciente masculino, 32 anos, é levado ao setor de emergência. com agitação psicomotora importante, queixando-se de cefaleia e evoluindo com sudorese. Ao exame físico, encontra-se acordado, agitado, taquicárdico (FC= 130 bpm) hipertenso (PA = 190 X 100 mmHg), e taquipneico (FR:24 mrm). Além disso, observa-se midríase ao exame físico. Glicemia e eletrocardiograma foram normais. Há relato de uso de cocaína e opioides. Encontra-se com saturação de oxigênio normal e não tem indicação para suporte ventilatório mecânico. Qual das medicações abaixo estaria mais indicada para o manejo do quadro clínico acima descrito?
O haloperidol diminui o limiar convulsivo, interfere nos mecanismos de perda de calor (piorando a hipertermia) e pode alargar o intervalo QT, sendo contraindicado como monoterapia inicial na agitação por cocaína.
O flumazenil é o antagonista específico de benzodiazepínicos e não tem papel na intoxicação por cocaína; seu uso inadvertido pode inclusive precipitar convulsões refratárias.
O diazepam é um benzodiazepínico que atua potencializando o GABA, reduzindo a hiperatividade adrenérgica central, controlando a agitação, baixando a PA e a FC, além de prevenir convulsões.
O naloxone é o antídoto para intoxicação por opioides (indicado na presença de depressão respiratória e miose), mas nosso paciente apresenta síndrome simpatomimética por cocaína, com hiperventilação e midríase.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Agitação psicomotora importante", "taquicárdico (FC= 130 bpm) hipertenso (PA = 190 X 100 mmHg)", "midríase" e "relato de uso de cocaína". O quadro fecha a síndrome simpatomimética aguda, e a droga de primeira linha absoluta para controle da agitação, da hipertensão e do tônus adrenérgico é o benzodiazepínico (diazepam).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o toxidrome simpatomimético clássico: agitação, taquicardia, pico hipertensivo, taquipneia, sudorese e midríase, deflagrado pelo uso de cocaína.
O que mais considerar?
- –Intoxicação por opioides: descartada imediatamente. A síndrome opioide cursa com miose puntiforme, rebaixamento do nível de consciência e bradipneia/depressão respiratória (nosso paciente está acordado, midriático e com FR 24 irpm).
- –Antipsicóticos (haloperidol): não devem ser a primeira escolha aqui, pois reduzem o limiar convulsivo e prejudicam a dissipação de calor, agravando a hipertermia e a toxicidade da cocaína.
- –Benzodiazepínicos intravenosos (diazepam): aumentam a inibição GABAérgica central, atenuam a descarga adrenérgica simpática, reduzem a frequência cardíaca e a pressão arterial, além de prevenirem convulsões e isquemia miocárdica.
Por que acontece
A cocaína bloqueia a recaptação pré-sináptica de catecolaminas (noradrenalina, adrenalina e dopamina), inundando a fenda sináptica e hiperestimulando receptores alfa e beta-adrenérgicos. Os benzodiazepínicos potencializam o neurotransmissor inibitório GABA no sistema nervoso central, "desligando" o excesso de estímulo simpático que vem de cima.
Conduta
Diazepam 5 a 10 mg IV lento (ou midazolam 2,5 a 5 mg IV/IM), repetido a cada 5 a 10 minutos conforme a resposta clínica, visando controlar agitação, taquicardia e níveis pressóricos (AHA Guidelines para síndromes coronarianas e toxidromes simpatomiméticos).
O que NÃO fazer: betabloqueador isolado (risco de espasmo coronariano e piora da hipertensão por estimulação alfa desimpedida) e antipsicóticos típicos isolados (risco de arritmias por alargamento de QT e diminuição do limiar convulsivo).
Como isso cai nas provas
O tema aparece como reconhecimento de toxidromes e escolha da terapia medicamentosa inicial.
- –Intoxicação por opioides: cursa com miose puntiforme + coma + bradipneia (tríade clássica); o discriminador para a simpatomimética é a presença de midríase e agitação/hipertermia.
- –Síndrome colinérgica: cursa com miose + sialorreia + broncorreia + bradicardia (úmido e lento); o discriminador é a ausência de secreções profusas e a presença de taquicardia e midríase na cocaína.
- –Uso de betabloqueador: pega quem esquece a regra da vasoconstrição coronariana reflexa por estimulação alfa exclusiva na intoxicação por cocaína.
Para memorizar
- –Toxidrome simpatomimético (cocaína/anfetaminas) = agitação + taquicardia + hipertensão + midríase + sudorese
- –Primeira linha de tratamento = benzodiazepínicos IV (diazepam ou midazolam)
- –Opioides dão o oposto: miose + bradipneia + depressão do SNC (antídoto: naloxone)
- –Evitar haloperidol isolado (baixa limiar convulsivo) e betabloqueador puro (alfa desimpedido)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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