Paciente 39 anos, masculino, com diagnóstico confirmado de asma, em uso de medicação inalatória com boa adesão (budesonida 400 microgramas + formoterol 12 mcg, 2 vezes ao dia). Apresentou redução importante na frequência e na intensidade das crises mas ainda refere leve dispneia com sibilância uma vez por semana, sem crises noturnas e sem limitação de atividades. As crises não têm indicação de idas a emergência e o paciente questiona se pode fazer alguma medicação ao sentir os sintomas referidos acima. Nessa situação, além de manter a medicação inalatória de manutenção já em uso, qual a medicação de escolha para alívio dos sintomas descritos pelo paciente?
A prednisona oral é reservada para exacerbações clínicas moderadas a graves, não para o alívio imediato de sintomas leves e pontuais; ademais, o SABA não é o resgate de escolha na estratégia preferencial (Track 1).
Na estratégia MART (Maintenance and Reliever Therapy), o paciente utiliza a mesma formulação inalatória de corticoide inalatório associado ao formoterol tanto na manutenção fixa diária quanto no alívio sintomático sob demanda.
O formoterol (ou qualquer LABA) nunca deve ser administrado de forma isolada na asma, pois o uso de broncodilatador de longa ação sem corticoide inalatório está associado a maior risco de exacerbações fatais.
O montelucaste é um antagonista de receptor de leucotrienos de uso oral e contínuo (opção adjuvante de manutenção), não possuindo ação broncodilatadora rápida para alívio de sintomas agudos.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Asma
O que decide a resposta
"Além de manter a medicação inalatória de manutenção já em uso [budesonida + formoterol], qual a medicação de escolha para alívio dos sintomas". Pela estratégia preferencial da diretriz internacional, o paciente em uso de manutenção com corticoide inalatório e formoterol deve utilizar a mesma combinação de CI + formoterol para o alívio dos sintomas (estratégia MART/SMART).
Raciocínio clínico
Nosso paciente está no Step 3/4 do tratamento da asma, com bom controle parcial e excelente adesão ao esquema de manutenção (budesonida + formoterol 12/12h). Ele apresenta sintomas diurnos leves ocasionais (1x/semana).
- –O que prescrever para o resgate? Na via preferencial de manejo da asma (Track 1), o medicamento de alívio é a combinação de corticoide inalatório + formoterol em baixas doses, aproveitando o início de ação ultrarrápido do formoterol (1 a 3 minutos, comparável ao salbutamol) associado à entrega precoce de corticoide anti-inflamatório.
- –Por que não prescrever SABA (salbutamol)? O uso de SABA isolado de resgate faz parte da via alternativa (Track 2), mas a estratégia MART (manutenção e alívio com o mesmo dispositivo) reduz comprovadamente o risco de exacerbações graves quando comparada ao uso de SABA no alívio.
- –Por que nunca LABA isolado? O uso de beta-2 agonista de longa ação sem corticoide inalatório é formalmente contraindicado na asma pelo aumento documentado de mortalidade.
Por que acontece
O formoterol possui início de ação rápido similar ao salbutamol devido à sua cinética de ligação aos receptores beta-2, promovendo broncodilatação em poucos minutos. Ao associar a budesonida no mesmo disparo do resgate, cada aumento de sintomas é acompanhado de uma dose extra de corticoide anti-inflamatório na via aérea, abortando o ciclo de exacerbação antes que ele evolua.
Conduta
Conforme o GINA 2024, a conduta de escolha para pacientes em uso de CI + formoterol de manutenção (Track 1) é prescrever budesonida + formoterol por via inalatória sob demanda para alívio dos sintomas agudos (1 inalação adicional conforme a necessidade).
O que NÃO fazer: nunca utilizar LABA isoladamente (sem corticoide associado) na asma, nem introduzir corticoide sistêmico (oral) para episódios leves de broncoespasmo sem critérios de exacerbação moderada/grave.
Como isso cai nas provas
O tema asma costuma ser cobrado em questões de escolha de tratamento de manutenção versus resgate baseadas nas etapas do GINA.
- –Asma com resgate por SABA isolado: pertencia às diretrizes antigas e hoje é restrito ao Track 2 (alternativo); o discriminador para a via preferencial (Track 1) é o uso de CI + formoterol como droga de alívio em todas as etapas.
- –DPOC: no DPOC, o uso de broncodilatadores isolados (LABA ou LAMA) em monoterapia de manutenção é padrão; o discriminador na asma é a obrigatoriedade do corticoide inalatório associado, sendo proibido o uso de LABA isolado.
Para memorizar
- –Track 1 do GINA (preferencial): manutenção e alívio com CI + formoterol (estratégia SMART/MART)
- –Formoterol age rápido (1-3 min) e permite seu uso como broncodilatador de alívio
- –LABA isolado (sem corticoide) é PROIBIDO na asma (risco de morte)
- –Corticoide oral (prednisona) é para exacerbações que não respondem ao alívio inalatório, não para broncoespasmo leve isolado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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