O que decide a resposta

"Relação albumina/creatinina urinárias=450mg/g (VR < 30mg/g)" somada à recusa do paciente em usar combinação inicial. O achado de macroalbuminúria (relação A/C ≥ 300 mg/g) documenta lesão de órgão-alvo renal e define a indicação mandatória de um inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona — no caso, um inibidor da ECA — pela comprovada nefroproteção e ação antiproteinúrica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hipertensão arterial confirmada com PAD de 100 mmHg (estágio 2 pela pressão diastólica entre 100–109 mmHg). Embora a conduta habitual no estágio 2 seja iniciar terapia combinada com dois fármacos, o enunciado estabelece uma restrição clara: o paciente deseja monoterapia inicial. A pergunta é, portanto: qual é o melhor fármaco individual para este perfil?

A resposta está na urina. Uma relação albumina/creatinina de 450 mg/g configura albuminúria acentuadamente aumentada (grau A3), indicando sobrecarga e hiperfiltração glomerular.

Analisando as outras opções de monoterapia:

• –Os bloqueadores de canal de cálcio (BCC) são excelentes vasodilatadores, mas promovem vasodilatação arteriolar pré-capilar, o que agravaria o edema de membros inferiores que o paciente já apresenta por insuficiência venosa, além de não reduzirem a pressão intraglomerular tão eficientemente quanto os bloqueadores do SRAA.
• –Os diuréticos tiazídicos controlam a volemia e a pressão, mas são inferiores aos inibidores da ECA na redução direta da proteinúria e na proteção contra a progressão da nefropatia.
• –Os betabloqueadores não figuram na primeira linha para hipertensão primária sem comorbidades específicas (como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pós-infarto ou controle de taquiarritmias).

Por que acontece

O inibidor da ECA bloqueia a síntese de angiotensina II, promovendo vasodilatação preferencial da arteríola eferente do glomérulo.

Isso reduz a pressão hidrostática intraglomerular e a hiperfiltração, diminuindo o estresse mecânico sobre a barreira de filtração podocitária e freando a perda urinária de proteínas.

Conduta

Iniciar monoterapia com Inibidor da ECA (ex.: enalapril 10 a 20 mg/dia ou ramipril 5 a 10 mg/dia), conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN) e as diretrizes do KDIGO.

A meta terapêutica para este paciente é uma PA < 130/80 mmHg. Deve-se dosar eletrólitos (potássio) e creatinina séricos após 1 a 2 semanas do início da droga; elevações de creatinina de até 30% em relação ao basal são esperadas pelo efeito hemodinâmico e não justificam a suspensão do tratamento.

O que NÃO fazer: nunca associar IECA a um BRA (bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina), pois a combinação aumenta o risco de hipercalemia, hipotensão e injúria renal aguda sem ganho de sobrevida renal ou cardiovascular.

Como isso cai nas provas

O tema cai frequentemente como seleção de anti-hipertensivo guiada por comorbidades e lesões de órgão-alvo. As principais distinções cobradas são:

• –Paciente hipertenso negro sem nefropatia vs. Hipertenso com albuminúria/nefropatia de qualquer etnia: na ausência de doença renal, o negro responde melhor a BCC ou tiazídicos; havendo albuminúria confirmada (A/C ≥ 30 mg/g), o IECA ou BRA assume a preferência absoluta, independentemente da raça.
• –Hipertenso com edema periférico venoso prévio: o discriminador para evitar o BCC di-hidropiridínico é o mecanismo de vasodilatação pré-capilar, que piora o extravasamento hidrostático e o edema.