Homem, 58 anos, apresenta adinamia progressiva há 6 meses, associada a perda ponderal de 8kg no mesmo período (peso habitual 78kg e atual 70kg) e constipação de início recente. Buscou assistência médica, sendo observado ao exame físico palidez cutâneo-mucosa 2+/4+, hemodinamicamente estável, sendo solicitados os seguintes exames: Hemoglobina 9,2g/dL (V.R.≥13g/dL), VCM 68fL (V.R 80 A 98fL), CHCM 25g/dL (V.R. 32 a 36d/dL), RDW 21% (V.R. 11 a 15%), Leucócitos 9800 com diferencial normal Plaquetas 522mil. Qual a melhor abordagem diagnóstica a seguir?
A anemia ferropriva com suspeita de sangramento gastrointestinal é de manejo inicial pelo clínico geral, que deve solicitar a propedêutica armada (endoscopia/colonoscopia) e perfil de ferro antes de qualquer encaminhamento especializado.
A dosagem de vitamina B12 e ácido fólico é indicada na investigação de anemias macrocíticas (VCM > 100 fL), enquanto o paciente apresenta microcitose evidente (VCM 68 fL).
Confirma a etiologia ferropriva da anemia (cinética de ferro com ferritina e saturação de transferrina, além de reticulócitos baixos) e investiga a principal causa subjacente e potencialmente grave no cólon (colonoscopia frente a constipação e perda de peso).
Mielograma, imunofenotipagem e biópsia óssea são indicados na suspeita de falência medular primária ou neoplasias hematológicas (como mieloma múltiplo ou leucemias), incompatíveis com o quadro clássico de microcitose ferropriva por sangramento digestivo.
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Comentário
Clínica Médica › Anemias e Hemoglobinopatias › Anemias Carenciais
O que decide a resposta
"Homem, 58 anos... perda ponderal de 8kg... constipação de início recente... Hemoglobina 9,2g/dL... VCM 68fL... RDW 21%... Plaquetas 522mil." Temos uma anemia microcítica e hipocrômica com RDW elevado e trombocitose reativa em um homem de meia-idade com sinais de alarme gastrointestinais. A regra de ouro da clínica médica decide a conduta: homem adulto ou mulher pós-menopausa com anemia ferropriva tem sangramento digestivo por neoplasia gastrointestinal até que se prove o contrário.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o padrão laboratorial clássico de ferropenia: VCM baixo (68 fL), hipocromia (CHCM 25 g/dL), anisocitose importante (RDW 21%) e elevação compensatória de plaquetas por estímulo medular pela eritropoietina/trombopoietina.
O que mais poderia ser? Anemia de doença crônica cursa tipicamente com RDW normal e ferritina normal ou alta; talassemia menor dá microcitose desproporcional com RDW normal e sem perda ponderal; deficiência de B12/folato causaria macrocitose (VCM > 100 fL). A presença de constipação recente e emagrecimento aponta diretamente para o trato gastrointestinal baixo, tornando obrigatória a confirmação do perfil de ferro (ferritina e saturação de transferrina) associada à colonoscopia diagnóstica.
Por que acontece
A carência de ferro esgota a síntese de heme, gerando hemácias pequenas (microcíticas) e pálidas (hipocrômicas) com tamanhos desiguais (RDW alto). Como o organismo masculino não tem perda fisiológica de ferro, a perda crônica oculta por lesão ulcerada do cólon consome os estoques corporais ao longo de meses, gerando adinamia progressiva.
Conduta
Investigação inicial com perfil de ferro completo (ferritina sérica, ferro sérico e índice de saturação de transferrina) + contagem de reticulócitos (para confirmar padrão hipoproliferativo) combinada à colonoscopia (e endoscopia digestiva alta se a colonoscopia for negativa), conforme diretrizes da British Society of Gastroenterology (BSG) e da American Gastroenterological Association (AGA). Não encaminhar de imediato à hematologia nem iniciar reposição de ferro isolada sem investigar o sítio de sangramento, pois isso atrasa o diagnóstico de câncer colorretal.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como investigação etiológica de anemia microcítica em paciente com idade de rastreio/sinais de alarme. Confusões clássicas:
- –Anemia de Doença Crônica: também pode ser microcítica, mas tem ferritina normal ou elevada e RDW normal, enquanto a ferropenia tem ferritina baixa (< 30-50 ng/mL) e RDW aumentado.
- –Talassemia Minor: microcitose muito acentuada para o grau de anemia com RDW normal e cinética de ferro normal (índice de Mentzer: VCM/Hemácias < 13).
Para memorizar
- –Homem adulto ou mulher pós-menopausa com anemia ferropriva = investigar TGI (EDA + Colonoscopia).
- –Perfil da ferropenia: VCM baixo, CHCM baixo, RDW alto, ferritina baixa, saturação de transferrina < 20% e trombocitose reativa.
- –Constipação nova + perda de peso + anemia = foco inicial em colonoscopia.
- –Tratar a carência sem achar a fonte de sangramento é erro grave de conduta.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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