O que decide a resposta

"Fez 28 de 30 pontos no Mini exame do estado mental" associado a "Nível de escolaridade: superior completo" com prejuízo evidente de atividades instrumentais de vida diária. O Mini-Mental (MEEM) apresenta efeito teto em indivíduos com alta escolaridade, subestimando perdas cognitivas iniciais. O próximo passo exige testes de triagem mais sensíveis e com maior cobrança executiva (MoCA e/ou ACE-R), associados ao rastreio de sintomas depressivos e exame de neuroimagem estrutural (ressonância magnética de crânio).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta queixas cognitivas objetivas e declínio funcional (dificuldade em finanças e medicações, além de desorientação topográfica), mas pontuou dentro da faixa normal no MEEM (28/30) devido à sua elevada reserva cognitiva.

• –O que mais poderia ser? O quadro pode ser uma Doença de Alzheimer inicial, uma Demência Vascular (ou mista, dado o histórico de HAS, DM e DAC) ou um quadro de pseudodemência depressiva.
• –Para discriminar o comprometimento cognitivo leve/demência em fase inicial em pacientes muito escolarizados, o MEEM falha. Precisamos do Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ou do Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R), que avaliam melhor funções executivas, atenção e habilidade visuoespacial.
• –A ressonância magnética de crânio é o exame de escolha para avaliar atrofia hipocampal (escala de Scheltens) e lesões isquêmicas subcorticais de substância branca (escala de Fazekas), fundamentais pelo perfil cardiovascular do paciente.
• –A avaliação neuropsicológica completa e a coleta de líquor (biomarcadores) são reservadas para casos em que a avaliação inicial permanece duvidosa ou em apresentações atípicas/precoces (< 65 anos).

Por que acontece

A alta escolaridade gera maior densidade sináptica e reserva cognitiva, permitindo que o paciente compense déficits em testes simples e de baixa complexidade executiva como o MEEM. Testes como o MoCA e o ACE-R exigem planejamento, flexibilidade mental e memória de trabalho em níveis mais desafiadores, desmascarando a disfunção pré-frontal e têmporo-parietal incipiente.

Conduta

A propedêutica inicial recomendada pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e pelo Consenso Brasileiro de Demências inclui:

• –Avaliação cognitiva aprofundada: aplicação de MoCA ou ACE-R quando o MEEM for falso-negativo por alta escolaridade.
• –Rastreio de comorbidade psiquiátrica: Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15).
• –Exames laboratoriais para causas reversíveis: TSH, vitamina B12, ácido fólico, função renal/hepática, eletrólitos e sorologia para sífilis (VDRL) e HIV.
• –Neuroimagem estrutural: RM de crânio sem contraste preferencialmente à TC.
• –O que NÃO fazer de imediato: punção lombar e painel de biomarcadores liquóricos (Aβ42, fosfo-tau) na abordagem de triagem inicial da atenção primária/geriatria geral.

Como isso cai nas provas

• –MEEM vs. MoCA (Efeito teto da escolaridade): O discriminador clássico é a escolaridade alta (nível superior) com queixa funcional real e MEEM aparentemente normal (≥ 27-28 pontos). O MoCA tem ponto de corte habitual em 26 pontos e maior sensibilidade para comprometimento cognitivo leve e disfunção executiva.
• –Demência vs. Delirium: O discriminador é a evolução temporal e a flutuação da atenção. Delirium tem início agudo/subagudo (horas a dias) e atenção francamente flutuante; a demência tem curso insidioso (meses a anos) com atenção inicialmente preservada.
• –Demência de Alzheimer vs. Demência Vascular: O discriminador na história é o padrão de progressão — insidioso e contínuo no Alzheimer; em degraus (stepwise), com múltiplos fatores de risco cardiovascular e sintomas focais/executivos na Demência Vascular.