Homem de 56 anos, tabagista, hipertenso há 5 anos, descobriu ter Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) há 1 ano, em exames de rotina. Recentemente, iniciou dor precordial em aperto, aos grandes esforços, com irradiação para o pescoço, intensidade moderada, que alivia com o repouso. Faz uso de losartana 100 mg/dia, AAS 100 mg/dia e há 3 meses ajustou posologia da metformina para 850 mg 3 vezes ao dia. Ganhou 3 kg nos últimos 6 meses e reconhece exagerar nos carboidratos. Ao exame físico: bom estado geral, eupneico, acantose nigricans e acrocórdons cervicais, pressão arterial 110/70 mmHg, frequência cardíaca 68 bpm, IMC 29 kg/m², circunferência abdominal 98 cm, ausculta cardiopulmonar fisiológica, sem edemas. Os exames laboratoriais evidenciaram hemoglobina 13,6 g/dL, creatinina 0,9 mg/dL, glicemia de jejum 166 mg/dL, HbA1c 8,0%. Para tratamento do DM2 desse paciente, qual a conduta mais adequada?
O paciente apresenta coronariopatia (DCVA estabelecida), sobrepeso e falha da metformina isolada; o agonista de receptor de GLP-1 (liraglutida) oferece comprovada redução de desfechos cardiovasculares ateroscleróticos e perda ponderal.
A função renal está preservada (creatinina 0,9 mg/dL), não havendo motivo para reduzir a metformina. Além disso, a pioglitazona promove ganho de peso e retenção hídrica, sem benefício em redução de desfechos ateroscleróticos primários.
Os inibidores da DPP-4 (gliptinas) são seguros e neutros no peso, porém não demonstraram superioridade na redução de eventos cardiovasculares maiores em comparação com ar-GLP-1 ou iSGLT2.
As sulfonilureias estimulam a secreção de insulina e frequentemente provocam ganho de peso e hipoglicemia, além de não conferirem a cardioproteção indicada para a doença arterial coronariana manifestada pelo paciente.
Esta é uma das 285 questões de diabetes no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"Iniciou dor precordial em aperto, aos grandes esforços, com irradiação para o pescoço [...] que alivia com o repouso" associado a "HbA1c 8,0%" em uso de dose máxima de metformina. O quadro descreve angina estável — ou seja, doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) estabelecida —, cenário em que a adição de um agonista do receptor de GLP-1 (como a liraglutida) ou de um iSGLT2 com benefício cardiovascular comprovado é mandatória, além de auxiliar na perda ponderal no paciente com sobrepeso (IMC 29 kg/m²).
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem DM2 descompensado (HbA1c 8,0% contra a meta de <7,0%) a despeito da otimização da metformina, associado a ganho ponderal recente e manifestação clínica inequívoca de coronariopatia aterosclerótica.
A escolha do segundo fármaco no DM2 não visa apenas baixar a glicose: ela é guiada pelas comorbidades cardiorrenais do paciente. Na presença de DCVA estabelecida (infarto prévio, angina, AVC/AIT ou doença arterial periférica), as duas classes que comprovadamente reduzem desfechos cardiovasculares maiores (MACE) e mortalidade são os agonistas de GLP-1 e os iSGLT2.
Sulfonilureias aumentariam o risco de hipoglicemia e promoveriam mais ganho de peso; pioglitazona causa retenção volêmica (risco de descompensar insuficiência cardíaca oculta) e aumento ponderal; inibidores de DPP-4 (gliptinas) têm efeito neutro sobre eventos cardiovasculares e sobre o peso, sendo opções inferiores neste contexto de alto risco aterosclerótico.
Por que acontece
Os agonistas do receptor de GLP-1 reduzem eventos ateroscleróticos por diminuírem a progressão da placa de ateroma, melhorarem a função endotelial e reduzirem marcadores inflamatórios sistêmicos. Além disso, retardam o esvaziamento gástrico e ativam centros de saciedade hipotalâmicos, promovendo perda de peso e controle glicêmico sem risco de hipoglicemia em monoterapia.
Conduta
Conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026) e da ADA 2024, em pacientes com DM2 e DCVA estabelecida (ou alto/muito alto risco cardiovascular), a associação de agonista de GLP-1 com benefício CV comprovado (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) ou iSGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) é a conduta de escolha, independentemente do valor da HbA1c basal.
A dose inicial de liraglutida é de 0,6 mg/dia via subcutânea, com escalonamento semanal até a dose terapêutica de 1,2 mg a 1,8 mg/dia, mantendo a metformina.
O que NÃO fazer: prescrever sulfonilureia ou pioglitazona para este perfil, devido ao risco de ganho de peso adicional e ausência de proteção contra eventos ateroscleróticos.
Como isso cai nas provas
As questões modernas de tratamento do DM2 cobram a individualização da terapia orientada a comorbidades (DCVA aterosclerótica, insuficiência cardíaca, doença renal do diabetes e obesidade), e não mais o simples escalonamento glicocêntrico.
Confusões frequentes:
- –DCVA aterosclerótica vs. Insuficiência Cardíaca com FE reduzida: na DCVA pura, tanto ar-GLP-1 quanto iSGLT2 são escolhas de primeira linha; na insuficiência cardíaca (ICFER/ICFEP), a preferência inicial absoluta é pelo iSGLT2.
- –Sulfonilureia vs. ar-GLP-1 no paciente com ganho de peso: sulfonilureia (gliclazida, glimepirida) promove ganho de peso e hipoglicemia, enquanto ar-GLP-1 induz saciedade e perda de peso clinicamente significativa.
Para memorizar
- –DM2 + DCVA estabelecida = priorizar agonista de GLP-1 ou iSGLT2 com benefício cardiovascular demonstrado
- –DM2 + Insuficiência Cardíaca ou Doença Renal do Diabetes = preferência por iSGLT2
- –Liraglutida, semaglutida e dulaglutida reduzem desfechos isquêmicos (MACE) e promovem perda ponderal
- –Pioglitazona e sulfonilureias aumentam o peso corporal; pioglitazona é contraindicada na IC descompensada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
Faça as 285 questões de diabetes no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- AMP · PR · 2026 · Questão 64Paciente de 65 anos, pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte, está internado em UTI com sepse e necessidade de ventilação mecânica.…
- AMRIGS · RS · 2026 · Questão 5O gráfico abaixo apresenta o perfil farmacocinético de três diferentes tipos de insulina para o tratamento do diabetes. As insulinas correspondentes…
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 6Paciente com diabetes mellitus tipo 2 e HbA1c 9.8% após metformina em dose máxima. Próxima medida mais indicada:
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 13Um homem de 52 anos, IMC: 30,2 kg/m², histórico familiar de diabetes tipo 2, apresenta glicemia de jejum de 112 mg/dL e HbA1c de 6,0%, configurando…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 50Homem de 55 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus, foi em consulta de rotina em Unidade Básica de Saúde (UBS) levando exames laboratoriais…
- FELUMA · MG · 2026 · Questão 27Paciente do sexo masculino, 58 anos de idade, com sobrepeso, tabagista, com história familiar de diabetes e infarto precoce. Relata poliúria e perda…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos